La propagation de la tumeur dans les espaces aériens (STAS) est-elle pronostique ?

La propagation de la tumeur dans les espaces aériens (Spread through air spaces) (STAS), est un concept relativement récent qui est défini comme la propagation des cellules tumorales dans les espaces aériens du parenchyme pulmonaire au-delà des limites de la tumeur primitive et sans continuité avec celle-ci (cliquer ici pour un accès gratuit). Cette propagation est-elle réellement pronostique des adénocarcinomes de stade I et si oui, l’est-elle pour tous les patients dont la résection a été jugée complète ? 

Pour répondre à cette question les auteurs japonais de ce travail ont conduit cette étude monocentrique chez 265 patients consécutifs opérés d’un adénocarcinome de stade I et traités soit par lobectomie avec curage ganglionnaire (n=172), soit par résection sublobaire (n=93). La lobectomie était réalisée chez tous les patients dont la tumeur mesurait ≥1 cm et dont le risque chirurgical n’était pas jugé très élevé. La segmentectomie était réservée  aux patients à haut risque chirurgical et dont le diamètre tumoral était inférieur à 1 cm. 

Toutes les lames étaient revues par plusieurs anatomo-pathologistes qui ne connaissaient pas les données cliniques et qui recherchaient, outre l’extension pleurale, vasculaire et ganglionnaire une STAS défini par une extension à au moins 0,5 mm des limites de la tumeur. 

Les données cliniques, biologiques,  radiologiques et évolutives  de tous les patients étaient revues  et les tumeurs étaient classées en pTNM dans la 8e classification.  L'objectif principal de cette étude était de savoir si la présence d’une STAS augmentait le risque de récidive. 

Résultats

La durée médiane de suivi post-opératoire était de 49 (36-61) mois. 

Parmi ces 265 patients, 220 (83%) et 45 (17%) avaient respectivement un stade IA et IB. L’examen de la tumeur montrait une STAS chez 87 patients  (32,8%) et chez 25 (9,1%) une composante micropapillaire. 

Les tumeurs étaient alors classés en 2 groupe selon qu’il y avait ou non une STAS. Les tumeurs STAS-positives avaient significativement une taille plus grande, un ratio solide/non solide plus important, un ACE plus élevé, une SUV max plus élevée et d’avantage  d’extension vasculaire et lymphatique. 

La plupart des patients ont été opérés par vidéochirurgie. La majorité des patients (n=172) ont été opérés par lobectomie et 93 par résection sublobaire. Les caractéristiques des patients ayant ces deux types d’opérations différaient significativement pour la plus part des paramètres notamment l’extension STAS était retrouvée chez 73 (42,4 %) des patients opérés par lobectomie et 14 (15,1%) de ceux opérés par résection sublobaire.  

Le tableau ci-dessous montre les données de survie et de survie sans récidive (RFS) à trois ans :

Seule la survie sans récidive était significativement diminuée en cas de STAS. La survie globale ne l’était pas. Dans une analyse séparés selon le stade pTNM IA ou IB, il n’y avait toujours pas de différence significative de survie globale, et la différence de survie sans récidive n’était significative que pour les stades IA. 

Dans un modèle de COX prenant en compte les facteurs pronostiques classiques, l’existence d’un STAS était corrélé de façon indépendante à la récidive post-opératoire (le plus souvent loco-régionale). Il n’y avait en revanche pas de lien indépendamment corrélé à la survie globale. Seule l’extension ganglionnaire l’était. 

Ce travail a les limitations d’une étude rétrospective. Même si les 265 tumeurs analysées correspondent toutes à des adénocarcinomes de stade I complétement réséquées, les caractéristiques de ces tumeurs sont très hétérogènes notamment en terme de taille , de ratio entre la zone solide et non solide, d’extension pleurale vasculaire ou lymphatique. Et tous ces facteurs qui sont démontrés comme pronostiques interagissent avec la STAS. Le fait que, dans cette étude la STAS soit le seul facteur significativement prédictif de récidive est intéressant mais ne permet pas, nous semble-t-il d’en tirer des arguments suffisants pour guider le traitement ou même les modalités de surveillance post-opératoire.