Chirurgie des CBPC : Nouvelles données de vie réelle issues d’un registre européen

La chirurgie dans la prise en charge du cancer bronchique à petites cellules a été pendant très longtemps considérée comme futile, notamment depuis les résultats d’un essai clinique de la fin des années 60 (confirmé dans les années 90) qui ne montrait pas d’avantage par rapport à une radiothérapie. Depuis quelques années elle a néanmoins fait son retour dans la plupart des guidelines pour les formes très limitées de la maladie, sur la base de résultats issus de séries rétrospectives qui laissaient penser qu’il pouvait y avoir un bénéfice à opérer certains de ces patients (sous groupes de patients qui semblaient tirer un bénéfice de la chirurgie). La place exacte de la chirurgie reste cependant difficile à préciser.

L’étude rapportée ici concerne des données de vie réelle issue d’un registre anonymisé de Munich concernant tous les patients diagnostiqués avec un cancer du poumon (n= 32432) entre 2002 et 2015 dont 5043 étaient des CPC (15%). Parmi ceux-ci, 161 ont bénéficié d’une chirurgie (3.2%). On note une évolution au cours du temps, en 2002 ce sont 5.9% des patients CPC qui ont été opérés, contre 1.4% en 2015. Les patients opérés sont plus jeunes (62.1 ans vs 65.8 ans, p = 0.06), et ont plus souvent une histologie moins typique que le classique CPC (24.0% vs. 2.6%, p< 0.0001). La taille de la tumeur (estimée sur le T de la classification UICC) est généralement plus petite que chez les patients n’ayant pas été opérés (p=0.001). Certains patients étaient opérés alors même qu’ils avaient une forme disséminée de la maladie. Toutefois, il s’agissait généralement de formes oligo-métastatiques, seuls 8% des opérés avaient plus de 2 métastases au diagnostic (contre 20% chez les patients non opérés). 

La survie varie significativement en analyse multivariée en fonction du sexe (HR entre hommes et femmes de 1.57, p=0.04), en fonction du stade (forme métastatique par rapport à « très limitée » HR 2.66, p=0.002 ; forme limitée versus très limitée HR 1.96, p=0.02). Enfin, le fait de ne pas recevoir de chimiothérapie adjuvante est également associé à une moins bonne survie (HR 1.82, p=0.01). Dans les formes très limitées de la maladie, la chirurgie est associée à une meilleure survie comparée à une prise en charge sans intervention chirurgicale (p=0.013).

Il s’agit d’une série qui permet de décrire les caractéristiques des patients qui ont été sélectionnés pour être candidats à une chirurgie (avec la réserve qu’il s’agit de données rétrospectives et que la décision de chirurgie n’est pas possible à tracer. Par ailleurs la classification TNM est rarement utilisée au profit de la classification du VALSG). Cette étude confirme néanmoins qu’un sous-groupe de patients, avec des formes très limitées de la maladie, tire un bénéfice de cette attitude, à condition que les patients reçoivent une chimiothérapie adaptée en adjuvant. Les auteurs recommandent donc d’inclure la chirurgie dans la réflexion initiale de prise en charge des cancers de formes très limitée avec un staging ganglionnaire documenté.