Comment mieux informer sur les avantages et inconvénients du dépistage ?

Même si plusieurs études randomisées ont démontré de façon définitive que le dépistage par scanner faiblement dosé réduit la mortalité par cancer broncho-pulmonaire, ce dépistage tarde à se mettre en place. Il tarde à se mettre en place notamment en Europe, où, même dans les pays comme l’Angleterre où des programmes de dépistage sont  mis en place, des débats sur les inconvénients du dépistage persistent. Et même aux USA, où pourtant des recommandations nationales ont été faites par les organismes les plus officiels, comme l’USPSTF, la participation à ce dépistage reste faible.

Les auteurs de cet article mettent en avant pour expliquer cette situation, la complexité du débat sur le rapport bénéfice/risque de ce dépistage. Et ils pensent que,  parce que ce débat est complexe, il est difficile aux médecins généralistes de l’expliquer à leurs patients. De nombreux schémas, basés sur les résultats du NLST, ont été publiés mais le NLST est déjà ancien et beaucoup de choses ont changé. 

Un des principaux changements concerne le diagnostic des nodules qui maintenant s’appuie aux Etats-Unis sur le système Lung-RADS (Lung CT Screening Reporting and Data System). Dans ce système les nodules sont classés de 1 à 4 (de bénin à suspect) et chaque catégorie correspond à une recommandation de suivi scanographique [1]. Les catégories 1 et 2 recommandent un suivi annuel, 3 un suivi à 6 mois, 4A un suivi à 3 mois et 4B un bilan immédiat, cette pris en charge étant très différente de celle du NLST. 

A partir de ces résultats les auteurs ont classé les participants du bras scanner du NLST en 3 catégories mutuellement exclusives :

• Scanner normal selon le Lung-RADS et pas de cancer.
• Scanner comprenant une ou plusieurs anomalies selon le Lung-RADS et pas de cancer. Dans ce groupe ils ont recherché les patients qui ont eu des procédures invasives, une complication majeure de ces procédures ou qui sont décédés (quelle que soit la cause du décès) dans les 60 jours qui suivent une telle procédure.
• Et diagnostic de cancer broncho-pulmonaire pendant ou après le dépistage (jusqu’à fin 2009). 

Ils ont ensuite appliqués à ces chiffres l’estimation du surdiagnostic de 18,5%  (telle qu’elle avait été faite par Patz et al en 2013 (cliquer ici).

Avec cette méthodologie, il y a sur 1000 personnes :

• 779 qui ont un scanner normal et pas de cancer,
• 180 qui ont un scanner anormal selon le Lung_RADS et pas de cancer. Treize de ces 180 personnes ont eu une procédure invasive.  Parmi celles-ci, 0,4 (1 sur 2500 dépistés) ont eu une complication majeure et 0,2 (1/5000) sont décédés dans les 60 jours qui suivaient la procédure sans que ce décès soit forcément lié à la procédure. 
• Enfin 41/1000 ont eu un cancer parmi lesquels il y a par cette méthode de calcul 4 cas de surdiagnostic. Trois décès par cancer du poumon ont été évités par le scanner. 

Une représentation graphique très facile à comprendre synthétise ces données.

Ce travail est extrêmement utile et pourrait servir à l’information des candidats au dépistage à condition cependant de lui apporter des modifications qui sont liées au fait que le bénéfice qui est décrit est sous-estimé pour 3 raisons :

1. Comme le disent les auteurs le bénéfice de mortalité est probablement sous- estimé par le fait que le bras contrôle et dans l’étude NLST la radiographie thoracique ce qui n’est pas tout à fait rien et surtout que le scanner n’a duré que 3 ans.
2. La méthodologie basée sur la volumétrie telle qu’elle a été utilisée dans l’étude NELSON et qui est retenue par beaucoup d’équipes européennes semble plus performante pour la réduction du nombre de faux positifs (cliquer ici).
3. Le taux de surdiagnostic a été réévalué récemment et est bien inférieur à celui qui est utilisé ici puisqu’il n’est,  avec un suivi additionnel,  que de 3% (cliquer ici).