Faut-il associer des traitements adjuvants ou néoadjuvants à la radiothérapie stéréotaxique de tumeurs de petit volume ? Une revue de la littérature.

La radiothérapie stéréotaxique  est maintenant le traitement de référence des cancers bronchiques non à petites cellules de stades précoces qui ne sont pas opérables. Avec des doses biologiques efficaces équivalentes à au moins 100 Gy (34 Gy en une fraction,  54 Gy en trois fractions, 48-50 Gy en 4 fractions, and 50-60 Gy en 5 fractions), le contrôle local atteint 80 à 90% mais l’évolution à distance est nettement moins bonne avec un taux de métastases à 3 ans qui dépasse 20%. 

Il existe donc un certain nombre de patients qui récidivent rapidement ce qui explique que des traitements adjuvants ou néoadjuvant soient parfois proposés à ces malades, mais sont-ils justifiés ? C’est la question à laquelle se propose de répondre à cette étude rétrospective qui envisage successivement les données concernant la chimiothérapie, les thérapeutique ciblée et l’immunothérapie.

Chimiothérapie adjuvante

Les auteurs rappellent les données concernant les essais de phase 3 explorant la chimiothérapie adjuvante : les essais IALT (stades I-III), JBR  10 (IB-II) et ANITA (IB-IIIA) qui montraient un bénéfice significatif de survie respectivement de 4,1%, 15% et 8,6% et l’essai CALGB 9633 (T2-N0) qui montrait dans une analyse exploratoire un bénéfice de survie chez les patients dont la tumeur dépassait 4 cm. 

Ces données sont les seules qui soient disponibles mais parce qu’elles concernent des cancers opérables dont le staging est chirurgical, elles ne peuvent pas s’appliquer aux malades qui reçoivent une radiothérapie stéréotaxique  d’abord parce que le staging de ces patients non opérés est beaucoup moins précis et aussi parce que ces patients sont très différents des opérés par leur PS, leur taux de comorbidités etc . 

Pourtant le NCCN s’appuie sur ces données pour faire de la chimiothérapie adjuvante une option après radiothérapie stéréotaxique, sans que cette pratique ne soit répandue dans la vie courante : dans une étude de National Cancer Database seulement 322/24011 (1,3%) patients ont reçu une chimiothérapie adjuvante et d’ailleurs la survie de ces patients traités par chimiothérapie adjuvante était inférieure à celle des patients qui n’avaient pas reçu de chimiothérapie (cliquer ici).

Thérapeutiques ciblées

Comme pour la chimiothérapie on ne dispose pas de données autres que celles qui concernent le traitement adjuvant des patients mutés EGFR et notamment de l’étude ADAURA (cliquer ici). Mais ici aussi ces données ne sont pas transposables aux patients  traités par radiothérapie stéréotaxique qui n’ont pas le même staging ni le même taux de comorbidités ni le même PS. Il est d’autant plus improbable que des données issues d’études prospectives à effectifs importants soient un jour disponibles que le statut moléculaire de ces malades traités par radiothérapie stéréotaxique  est le plus souvent méconnu. 

Immunothérapie

Un certain nombre d’arguments font supposer que l’action de l’immunothérapie serait synergique à celle de la radiothérapie mais ces données concernent en général les cancers de stade III étendus. Dans les cancers de petits stades des résultats préliminaires suggèrent que l’immunothérapie néoadjuvante (cliquer ici) pourrait entrainer des taux de réponse pathologique majeure atteignant 45%. Trois études de phase III évaluent ces traitements actuellement :

• PACIFIC 4, une étude industrielle qui évalue le durvalumab en adjuvant chez 630 malades avec la survie sans progression comme objectif principal (cliquer ici) .
• S1914, une étude du NCI qui évalue l’atezolizumab  en néoadjuvant, concomitant et adjuvant chez 480 malades avec la survie globale comme objectif principal (cliquer ici).
• KEYNOTE 867, une étude industrielle qui évalue le pembrolizumab  en concomitant et adjuvant chez 530 malades avec la survie et la survie dans événement comme objectif principal (cliquer ici).

Il est vraisemblable qu’on ne disposera pas avant au moins 5 ans des résultats de ces 3 études. En attendant aucune donnée disponible ne permet de proposer à ces patients un traitement précédant, accompagnant ou succédant à la radiothérapie stéréotaxique. Seule l’inclusion dans un essai clinique doit être encouragée compte tenu du manque de données actuellement disponibles.