Faut-il explorer le médiastin de certains patients opérables classés N0 par l’imagerie comme le suggèrent les recommandations ?

Les recommandations européennes actuelles qui concernent l’exploration médiastinale pré-chirurgicale  des cancers bronchiques non à petites cellules dépendent des résultats du scanner et de la TEP-FDG (cliquer ici pour un accès gratuit) : 

• lorsque les ganglions sont augmentés de volume ou fixent le FDG, l’exploration médiastinale (EBUS, EUS ou médiastinoscopie) s’impose.
• lorsque les ganglions ne sont pas augmentés de volume et ne fixent pas le FDG, la chirurgie avec curage ganglionnaire peut être réalisée d’emblée  si la tumeur a une taille ≤ 3 cm et si elle n’est pas centrale. Si elle mesure plus de 3 cm ou si elle siège dans le tiers interne du poumon, ou s’il existe des ganglions hilaires qui fixent le FDG le médiastin doit être exploré surtout dans les adénocarcinomes fixant intensément le FDG. 

L’adhésion à ces recommandations semble toutefois loin d’être parfaite pour les patients dont le scanner et la TEP-FDG sont négatifs et peu de données sont disponibles concernant la rentabilité de l ‘échoendoscopie dans ce contexte. L’intérêt de l’étude rétrospective coréenne qui est publiée ce mois-ci dans Lung Cancer est de chercher à déterminer quelle est la rentabilité de l’EBUS dans ce contexte. 

Cette étude a été réalisée de 2012 à 2016 au Samsung Medical Center. Elle porte sur des patients dont les ganglions ont été classés radiologiquement N0 (≤1cm dans le petit diamètre et pas de fixation du FDG) et qui ont eu une échoendoscopie. Sur 4001 patients qui ont été explorés par échoendoscopie durant cette période, 168 répondaient à ces critères. La grande majorité (n=157) n’ont été explorés que par EBUS et 11 (6,5%) ont été explorés par EBUS et EUS. Le diamètre tumoral médian était de 39 mm et 41% des tumeurs étaient centrales. 

En moyenne 2,6 ganglions étaient explorés par patient (442 au total). Sur ces 168 patients classés N0 par l’imagerie, 

• seulement 9 (5,4%) avaient des métastases ganglionnaires à l’ échoendoscopie. 
• Sur les 159 autres qui n’avaient pas de métastases ganglionnaires à l’échoendoscopie, 136 ont été opérés et des métastases ganglionnaires ont été retrouvées chez 10 autres patients (7,3%). 

La sensibilité de l’échoendoscopie n’était que de 47,4%. Elle n’était influencée ni par la taille de la tumeur ni par son siège central ou périphérique. Les facteurs significativement associés à un « upstaging » après une échoendoscopie négative étaient l’âge jeune, le sexe féminin, et un adénocarcinome. Ni la taille de la tumeur, ni son caractère central n’étaient associés. 

Les conclusions de cette importante étude sont que, chez les patients qui sont classés radiologiquement N0, la prévalence de métastases ganglionnaires occultes est faible et que l’échoendoscopie est dans ce contexte peu sensible. Cette étude démontre par ailleurs que ni la taille de la tumeur, ni son caractère central n’augmentent significativement la prévalence des métastases occultes. Si un critère pourrait dans ce contexte de cancers radiologiquement N0 faire proposer un abord invasif du médiastin c’est uniquement l’histologie d’adénocarcinome … Mais ce critère n’est surement pas suffisant pour en faire une recommandation.