KEYNOTE -042 comparant en première ligne Pembrolizumab à Chimiothérapie chez les patients qui expriment PD-L1 à au moins 1% : de nouveaux résultats à 5 ans.

KEYNOTE-042 est une étude de phase III comparant  en première ligne chez des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade avancé ou métastatique, sans mutation activatrice de l'EGFR ou translocation ALK-EML4, et dont au moins 1% des cellules expriment PD-L1 le pembrolizumab en monothérapie à une chimiothérapie. Les premiers résultats de cette étude ont été commentés ici (cliquer ici) : 637 patients avaient été randomisés dans chaque bras. Les durées médianes de survie étaient respectivement chez les patients traités par pembrolizumab et chimiothérapie de 20 vs 12,2 mois chez les patients qui exprimaient PD-L1  à au moins 50%, de 17,7 vs 13 mois chez ceux qui l’exprimaient PD-L1  à au moins 20% et de 16,7 vs 12,1 mois chez ceux qui l’exprimaient PD-L1  à au moins 1%.  Les HR étaient de 0,69, 0,77 et 0,81 et les différences toutes les 3 significatives. Néanmoins dans une analyse exploratoire effectuée chez les malades dont le statut PD-L1  était entre 1 et 50% la différence n’atteignait pas la significativité.  On notait dans ce commentaire que la durée médiane de survie des malades exprimant PD-L1  à au moins 50% à 20 mois était nettement inférieure à celle observée dans l’étude KEYNOTE 024 dans laquelle elle était à 30 mois et nous discutions les potentielles explications de cette différence. Alors que  dans KEYNOTE 024, 31,9% des malades sont vivants à 5 ans, (cliquer ici), qu’en est-il dans KEYNOTE-042 ? 

Rappelons que si au départ les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties, les traitements de deuxième ligne étaient très différents puisque :

• 46,2% des patients du bras immunothérapie ont reçus un traitement de  deuxième ligne dont 5% une immunothérapie,
• Alors que 49,3% des patients du bras chimiothérapie ont reçus un traitement de  deuxième ligne dont 23,1% une immunothérapie,

Ces nouveaux résultats de survie sont présentés sur le tableau ci-dessous après une durée médiane de suivi de 5 ans :   

Une nouvelle analyse exploratoire a été faite pour les patients dont le statut PD-L1  était entre 1 et 49% : le HR de survie globale était 0,88 (95% CI, 0,75-1,04). Les tx de survies à 5 ans étaient respectivement à 11,9% et 7,4% dans les bras pembrolizumab et chimiothérapie.  

Parmi les 637 patients du bras immunothérapie, 102 ont reçu 35 cycles de pembrolizumab, ce qui représente 16 % de ces malades. Le taux de survie à 6 ans après la randomisation c'est à dire 4 ans après l’administration des 35 cycles est de 61,8%. 

Alors qu’ils progressaient, 33 patients ont reçu une deuxième administration de pembrolizumab et 5 (15%) y ont répondu alors que 20 (60%) ont été stabilisés. 

Les données de toxicité sont sensiblement les mêmes que dans la publication précédente : l’incidence des évènements secondaires rapportés au traitement était de 63,8% dans le bras pembrolizumab et de 90,2% dans le bras chimiothérapie.

On retiendra donc que le pembrolizumab continue à prolonger significativement la survie de tous les patients qui expriment PD-L1 au prix d’une toxicité inférieure à celle de la chimiothérapie. Par ailleurs, la survie sous immunothérapie des malades dont la tumeur exprime PD-L1 à au moins 50% reste moins élevée que dans l’étude KEYNOTE-024 (21,9% vs 31,9%).  Ceci peut s’expliquer par le fait que les malades différent sur plusieurs caractères considérés comme pronostiques : comparativement aux malades inclus dans l’étude KEYNOTE-024, ceux de l’étude KEYNOTE-042 ont moins souvent un PS à 0 (30,9 vs 35,1%) et surtout ont plus souvent un cancer épidermoïde (38 vs 18,8%). Enfin quand on sait que les fumeurs sont plus sensibles à l’immunothérapie il n’est pas inintéressant de constater qu’il y a davantage de non-fumeurs dans KEYNOTE -042 (22,3 vs 3,2%).