Les biopsies thoraciques transpariétales favorisent-elles l’envahissement pleural ?

Les biopsies thoraciques transpariétales sont de plus en plus utilisées chez les malades qui ont des lésions pulmonaires périphériques pour accéder en préopératoire au diagnostic de cancer. La sensibilité de cette technique est de l’ordre de 90%, ses avantages sont nombreux, nous y reviendrons, mais le taux de complications est de l’ordre de 30% : il s’agit principalement de pneumothorax qui en général sont d’évolution favorable. 

Une autre complication qui reste discutée, parce que les données de la littérature ne sont pas concordantes,  serait que cette technique favoriserait l’envahissement du trajet de ponction. Pour confirmer ou infirmer cette hypothèse les auteurs coréens de cet article ont réalisé une méta-analyse destinée à évaluer ce risque de récidive sur le trajet de ponction. 

Dans ce  but, ils ont recherché dans la littérature toutes les publications incluant les mots clés comportant cancer du poumon, biopsie et récidive pleurale. A partir de ces publications, ils ont cherché à comparer le risque de récidive pleurale chez les patients opérés d’un cancer bronchique de stade I  après biopsie transpariétale à celui des patients qui ont eu d’autres procédures diagnostiques (cytologie, fibroscopie, résection en coin (wedge résection), ou chirurgie sans diagnostic préalable. Ils n’ont retenu que les études qui comportaient au moins 30 malades et celles qui précisaient le délai entre les procédures diagnostiques et la récidive ou le décès.   

Les objectifs principaux étaient le temps jusqu’à la survenue d’une récidive pleurale et la comparaison de ce temps selon la procédure diagnostique utilisée. Les récidives isolées et celles qui étaient associées à d’autres récidives ont été analysées séparément. Les objectifs secondaires incluaient le temps jusqu’à récidive, la survie spécifique (définie comme le temps entre la chirurgie et la perte de vue ou la mort par cancer)  et la survie globale. 

Résultats

Sur 1432 références identifiées 10 études avec au total 3049 malades atteints de cancers de stade I ont été considérées comme éligibles. Parmi ces 10 études, les auteurs n’ont obtenu les données que de 6 d’entre elles qui comportaient en tout 2456 participants. Après avoir exclu 62 patients qui avaient un cancer de stade >1, ce sont finalement les données de 2394 patients qui ont été retenues. Quatre de ces études étaient japonaises et 2 étaient coréennes. Toutes étaient des études de cohortes. Deux études publiées très récemment n’ont pas été prises en compte

Comme le montre le tableau ci-dessous l’incidence de récidives pleurales était plus élevée chez les malades qui ont eu une ponction transpariétale que chez ceux qui n’en ont pas eu. 

Dans une analyse de sous-groupes, les auteurs précisent que cette différence est significative dans les cancers de stade IA et dans les adénocarcinomes. 

Dans une analyse multivariée selon l’âge des patients, les auteurs ont recherché  l’impact de la biopsie transthoracique sur 

-       le temps jusqu’à récidive et  la survie spécifique ajustées sur l’âge, l’histologie, la taille de la tumeur, l’envahissement pleural microscopique  et l’envahissement lymphatique. 

-       Et sur la survie globale ajustées sur l’âge, le sexe, l’histologie, la taille de la tumeur, l’envahissement pleural microscopique et l’envahissement lymphatique.

Aucun de ces 3 paramètres n’est significativement affecté par la biopsie pulmonaire pour l’ensemble des patients de tout âge. Ce n’est que chez les 439 patients de moins de 55 ans que ces 3 paramètres sont significativement modifiés avec des HR respectivement à 2,01, 2,53 et 2,08 pour le temps jusqu’à récidive, la survie spécifique et la survie globale. Pour toutes les autres tranches d’âge les HR sont voisins de 1 et ne sont pas significatifs. 

Les auteurs concluent que globalement les biopsies transthoraciques augmentent la probabilité d’envahissement pleural et que cet envahissement affecte le temps jusqu’à récidive et la survie des malades de moins de 55 ans. Ils expliquent cela par le fait qu’après 55 ans les malades ont des comorbidités qui interférent avec l’évolution du cancer. 

Que devons nous penser de cet article dont les conclusions concernant les moins de 55 ans ne reposent que sur 439 malades provenant de 6 études rétrospectives asiatiques dont la qualité n’est pas analysée ? Pour notre part nous restons réservés et  rappelons qu’une publication de la SEER data base en 2006 a montré par l’analyse de 8607 malades que les biopsies transthoraciques  ne sont  pas associées à une augmentation du risque de décès lorsque on effectue une analyse multivariée ajustée à l’âge, à l’origine ethnique, au niveau de revenus, à l’accès aux soins, aux comorbidités, à l’histologie,  à la taille de la tumeur et aux traitements reçus (cliquer ici). 

Chez les malades pour lesquelles la bronchofibroscopie n’a pas permis le diagnostic, la biopsie sous scanner est une approche très efficace, et bien meilleure que la thoracotomies d’emblée : elle permet d’éliminer beaucoup de diagnostics alternatifs, elle facilite la discussion en  RCP du choix entre chirurgie et radiothérapie stéréotaxique  puisqu’elle est basée sur des certitudes diagnostiques et non uniquement sur une hypothèse,  elle permet enfin d’informer le patient d’un diagnostic réel et non potentiel et ainsi d’obtenir plus facilement son adhésion au traitement qui lui est proposé.