Nivolumab ou pembrolizumab en deuxième ligne ? Une importante étude rétrospective japonaise

Le Nivolumab et le Pembrolizumab sont deux inhibiteurs de point de contrôle immunitaire de type IgG4 anti PD1, qui ont montré leur supériorité en terme de PFS et d’OS face au docetaxel, en deuxième ligne de traitement des cancers non à petites cellules (CBNPC) métastatiques. Le Nivolumab est approuvé quel que soit le niveau d’expression de PDL1 par la tumeur mais le Pembrolizumab est restreint aux patients exprimant PDL1 à au moins 1%. Aucune étude en face à face n’a comparé l’efficacité et la tolérance de ces deux molécules dans cette indication. 

L’étude rapportée ici est une analyse rétrospective qui concerne les patients atteints de CBNPC métastatiques PDL1 positifs traités au National Cancer Center Hospital (Tokyo, Japon) entre Avril 2015 et Mars 2021, qui ont reçu au moins une dose de Pembrolizumab ou de Nivolumab en deuxième ligne ou au-delà. Afin d’éviter les biais de sélection liés au caractère rétrospectif de l’analyse, un score de propension a été appliqué avec de multiples covariables. L’objectif principal était de comparer l’efficacité en termes de taux de réponses, PFS et OS, et les objectifs secondaires concernaient la tolérance. Au total c’est une cohorte de 202 patients qui ont été sélectionnés, 110 patients ayant reçu du Nivolumab et 92 du Pembrolizumab. Après appariement l’étude compare finalement 72 patients dans chaque bras. La durée médiane de suivi a été de 36.0 mois pour les patients sous Nivolumab et 26.3 mois pour les patients sous Pembrolizumab. 

En termes d’efficacité, les taux de réponse et de contrôle de la maladie ont été respectivement de 23.6% (95% CI, 14.4%-35.1%) et 56.9% (95% CI, 44.7-68.6%), pour les patients sous Nivolumab et 20.8% (95% CI, 12.2%–32.0%) et 48.6% (95% CI, 36.7–60.7%) pour ceux sous pembrolizumab. Les durées médianes de PFS étaient respectivement de 3.7 mois (95% CI, 2.3-6.5 mois) et 4.6 mois (95% CI, 2.6-6.2 mois) réalisant un HR à 1.02 (95% CI, 0.71-1.46; p = 0.92). La médiane d’OS semble numériquement en faveur du Nivolumab à 27.4 mois (95% CI, 14.4-42.3 mois) contre 19.6 mois (95% CI, 8.5-27.3 mois) pour le Pembrolizumab mais la différence n'est pas significative (HR à 0.78; 95% CI, 0.51-1.20 ; p = 0.24) peut être par manque de puissance. Il n’est pas noté de différence non plus ni chez les patients PDL1>50% ni chez les PDL1 1-49%.

La durée médiane passée sous traitement a été plus longue sous Nivolumab à 101.5 jours [0–1939 jours] versus 98 jours [0-721 jours] sous pembrolizumab. Il n’est noté aucune différence entre les deux molécules concernant le taux de survenue d’effets secondaires immuno-induits de tous grades survenus chez 34 (47.2%) des 72 patients sous Nivolumab et 35 (48.6%) des 72 patients sous Pembrolizumab. Dans les deux groupes l’effet secondaire le plus fréquent était le rash cutané. Il n’y a pas de différence dans le délai de survenue, le taux de grades supérieurs ou égaux à 3, ou le taux d’arrêt de traitement pour toxicité respectivement de 19.4% sous Nivolumab et 20.8% sous Pembrolizumab. Seules les toxicités endocriniennes semblaient plus fréquentes dans le groupe Nivolumab, encore une fois sans atteindre le seuil de significativité (13.9% vs. 8.3%, p = 0.42). 

Il s’agit d’une étude rétrospective de vraie vie qui a apparié les patients à l’aide d’un score de propension, qui tente de répondre à une question du quotidien. Même si en pratique la question de la molécule en seconde ligne se pose moins souvent du fait de l’utilisation importante du pembrolizumab en première ligne (en monothérapie ou en association avec la chimiothérapie), on retiendra qu’en deuxième ligne, les deux molécules sont un choix qui semble équivalent pour les patients PDL1 positifs.