Diagnostic et traitement des cancers bronchiques à petites cellules : des recommandations européennes.

Depuis les recommandations de l’ASCO publiées il y a près de 6 ans (cliquer ici) nous n’avions pas commenté sur ce site de nouvelles recommandations pour les cancers bronchiques à petites cellules. Voici que sont publiées de nouvelles recommandations qui cette fois proviennent de l’ESMO. Elles sont en accès libre et nous conseillons au lecteur de les lire intégralement s’ils n’ont pas actualisé récemment leurs connaissances et de les conserver. Nous n’insisterons que sur les recommandations qui nous semblent n’apporter que quelques éléments nouveaux :

Diagnostic et bilan :

• Seule l’histologie est nécessaire au diagnostic.  Ni la recherche de biomarqueurs, ni celle de PD-L1  ou de la charge mutationnelle ne doivent être effectuées en routine. 
• Le staging doit être réalisé dans la 8e classification TNM. Cependant le traitement sera abordé comme habituellement en distinguant les formes localisées et disséminées. 
• Lors du diagnostic clinique, une attention particulière doit être apportée à la recherche de syndromes paranéoplasiques neurologiques auto-immuns car ils sont susceptibles de fortement s’aggraver lors de l’introduction de l’immunothérapie. 
• Le bilan repose sur le scanner thoraco-abdominal, la scintigraphie osseuse ou un TEP-FDG s’il est disponible ainsi qu’une IRM cérébrale. La BMO ne sera effectuée qu’en cas d’anomalies biologiques. Les auteurs insistent sur le fait que la place de la TEP-FDG reste débattue notamment du fait de risque de faux positifs. Cet examen reste donc optionnel mais si ces résultats sont susceptibles de modifier le traitement, les lésions suspectes doivent être histologiquement vérifiées. La TEP-FDG est cependant utile pour aider à la détermination des volumes cibles à irradier. 

Traitement des formes limitées

• La chirurgie doit être envisagée après un bilan pathologique du médiastin pour les cancers classés T1 ou T2- N0.  Les résections sublobaires ne sont pas recommandées et un stadging médiastinal doit être systématiquement réalisé. Ensuite :
  • Si pT1-2 N0-N1,  une chimiothérapie adjuvante par 4 cycles de cisplatine et étoposide doit être effectuée. Le rôle de l’irradiation prophylactique cérébrale n’est pas bien défini. 
  • Si pN2 ou R1/R2,  une radiochimiothérapie concomitante doit être effectuée.
• Dans toutes les autres formes localisées 
  • Le standard reste la radiochimiothérapie concomitante si le PS est à 0 ou 1 (la radiothérapie doit être commencée le plus tôt possible) et séquentielle s’il est à ≥2. 
  • Ce traitement est associé à l’irradiation prophylactique cérébrale sans discussion si le PS est ≤ 2 ou si l’âge est ≤ 70 ans, et choisi en RCP chez les sujets âgés ou à mauvais PS. 

Traitement des formes diffuses

• Chez les patients dont le PS est à 0 ou 1 qui n’ont pas de contre-indication à l‘immunothérapie, deux associations sont possibles  :
  • Carboplatine, étoposide et atezolizumab pour 4 cycles suivis d’une maintenance par atezolizumab 
  • Ou Carboplatine, étoposide et durvalumab pour 4 cycles suivis d’une maintenance par durvalumab. 
• Chez les patients dont le PS est à 0 ou 1 qui ont une contre-indication à l‘immunothérapie, trois associations sont possibles : 
  • Carboplatine et étoposide pour 4-6 cycles,
  • Carboplatine et Topotecan oral
  • Cisplatine et Irinotecan. 
• Chez les patients dont le PS est ≥ 2 du fait du cancer
  • Carboplatine et étoposide pour 4-6 cycles,
  • Carboplatine gemcitabine pour 4-6 cycles,
• Chez les patients dont le PS est ≥ 2 du fait des comorbidités un simple traitement de confort est préconisé. 
• Dans les groupes 2 et 3, si une réponse a été obtenue une radiothérapie thoracique de consolidation et une irradiation prophylactique cérébrale (si âge <75 ans), sont des options. 

Traitement de deuxième ligne 

• En cas de récidive à moins de 3 mois de la fin du traitement 
  • Si le patient était réfractaire au platine ou si son PS est >2 deux options sont possibles : la lurbinectedine ou les soins de confort. 
  • Si le PS est de 0 à 2, trois options sont possibles : le topotecan, l’association cyclophosphamide, doxorubicine et vincristine, et la lurbinectedine.  
• En cas de récidive à plus de 3 mois de la fin du traitement, 3 options sont également possibles :  la reprise de la même chimiothérapie ou l’association cyclophosphamide, doxorubicine et vincristine, ou le topotecan. 

Enfin quelques données classiques sur les modalités de surveillance et l’arrêt du tabac sont rappelées.