Irradiation prophylactique cérébrale des patients atteints de CBPC disséminés ; une nouvelle étude de phase III.

En 2007, l’EORTC publiait les résultats d’un essai randomisé dans lequel 286 patients atteints de cancer bronchique à petites cellules disséminé ont été randomisés pour recevoir ou non une irradiation prophylactique cérébrale (cliquer ici pour un accès gratuit) : le risque cumulé de métastases cérébrales symptomatiques  à un an était de 14,6% dans le bras expérimental et 40,4% dans le bras contrôle et la survie à un de 27,1% et 13,3% respectivement. Toutefois dans cette étude l’imagerie initiale n’était pas obligatoire chez les malades qui n’avaient pas de symptôme de sorte que beaucoup ont suggéré que le bénéfice de l’irradiation prophylactique cérébrale  pouvait être attribué au fait que des métastases cérébrales asymptomatiques existaient déjà au moment diagnostic chez un nombre élevé de malades. De plus les taux de malades qui avaient reçu du platine et ceux des malades qui étaient en réponse complète n’étaient pas précisés et les doses de radiothérapie cérébrale n’étaient pas standardisées.  Ainsi, ces données paraissaient-elles fragiles à beaucoup de sorte que les résultats de l’essai prospectif randomisé de phase III japonais publié ici étaient attendus avec impatience.

Au total, 47 institutions japonaises ont collaboré à cette étude. Les patients éligibles avaient des caractéristiques très différentes de celles des malades qui avaient été inclus dans l’essai de l’EORTC :

• Certes ils devaient avoir un cancer bronchique à petites cellules disséminé histologiquement ou cytologiquement confirmé,
• Mais ils devaient avoir une IRM avec injection de gadolinium normale dans les 4 semaines qui précédaient l’inclusion,
• Le délai entre le dernier cycle de chimiothérapie et l’inclusion ne devait pas excéder 6 semaines,
• La réponse à la chimiothérapie comportant du platine devait avoir été définie selon les critères de RECIST 1.1.

Les patients étaient randomisés pour recevoir ou non une irradiation prophylactique cérébrale de 25 Gy (10 X 2,5 Gy). Ils étaient ensuite explorés par IRM tous les 3 mois qu’ils aient ou non des symptômes.

L’objectif principal était la survie globale et il fallait 330 patients pour démontrer une augmentation de survie de 15 à 24%. Une analyse intermédiaire était prévue lorsqu’on disposerait d’assez de recul sur les 165 premiers malades (première moitié).

Entre avril 2009 et juillet 2013, 224 patients ont été inclus et l’analyse intermédiaire qui était prévue a eu lieu sur 163 des 165 malades prévus. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. Les suivis médians des patients du bras expérimental et du bras contrôle étaient respectivement de 112 et 12 mois.

Les durées médianes de survie étaient de :

• 10,1 mois dans le bras irradiation prophylactique cérébrale,
• et de 15,1 mois dans le bras contrôle.

Dans ces conditions, la probabilité que la survie des malades ayant reçu l’irradiation prophylactique cérébrale soit supérieure à celle des malades du bras contrôle à la fin de l’essai n’était que de 0,011%.

Aussi, après discussion avec l’independant data monitoring committee (IDMC),  les inclusions ont été arrêtées, l’essai étant ainsi interrompu pour futilité.

Lors de l’analyse finale des 224 patients inclus, la survie médiane ne différait pas significativement dans les deux groupes comme le montre le tableau ci-dessous :

De la lecture de cette étude multicentrique japonaise, on peut conclure que,  pour cette population, lorsqu’une IRM initiale n’a pas objectivé de métastase cérébrale, et lorsqu’un suivi par IRM trimestrielle est organisé, l’irradiation prophylactique cérébrale n’a pas d’impact sur  la survie des patients atteints de cancers bronchique à petites cellules disséminés. On ne voit pas pourquoi ces résultats ne seraient pas transposables en France, mais il est possible que tous ne l’admettent pas et donc que ce sujet continue à faire l’objet de discussions passionnées lors de nos RCP.