Traitement des patients atteints de CBNPC sans « driver mutations » : de nouvelles recommandations de l’ASCO

Le traitement des maladies atteints de cancer bronchique non à petites cellules  sans mutation a fait l’objet de plusieurs  recommandations de l’ASCO, la plus récente datant de 2020 (cliquer ici). Les recommandations qui concernent la chimiothérapie, l’association chimiothérapie et bevacizumab et les soins de support sont reconduites sans aucune modification, en revanche celles qui concernent l’immunothérapie, malgré la proximité des recommandations de 2020, sont l’objet de plusieurs modifications. En voici l’essentiel :

Pour les patients atteints de cancer non épidermoïde non antérieurement traités dont le PS est à 0 ou 1 et qui ont un statut PD-L1  ≥50% 

1) Pour les patients qui n’ont pas de contre-indication à immunothérapie 4 options étaient possibles en 2020 : 

- Le pembrolizumab en monothérapie, avec un niveau de preuve élevé et un fort niveau de recommandation.

- Le pembrolizumab associé à mab/carboplatine et paclitaxel, avec un niveau de preuve élevé et un fort niveau de recommandation.

- L’association atezolizumab, carboplatine, paclitaxel et bevacizumab en l’absence de contre-indication au bevacizumab avec un niveau de preuve intermédiaire et un niveau de recommandation jugé modéré.

- L’association atezolizumab, carboplatine et  paclitaxel avec un niveau de preuve bas et un niveau de recommandation jugé faible

2) Pour ces mêmes patients en 2022 , les quatre premières options demeurent et trois nouvelles options sont possibles : 

- L’atezolizumab en monothérapie pour les non épidermoïdes avec un niveau de preuve modéré et un niveau de recommandation fort.

- Le cemiplimab en monothérapie avec un niveau de preuve modéré et un niveau de recommandation fort.

- Le nivolumab et l’ipilimumab seuls ou associés à 2 cycles de chimiothérapie comportant un sel de platine avec un niveau de preuve modéré et un niveau de recommandation jugé faible.

Pour les patients atteints de cancer non épidermoïde non antérieurement traités dont le PS est à 0 ou 1 et qui ont un statut PD-L1  négatif ou ente 1 et 49%. 

1) En  2020 les options étaient :

- En l’absence de contre-indication à l’immunothérapie : l’association  pembrolizumab carboplatine et pemetrexed avec un niveau de preuve élevé et un niveau de recommandation fort ou l’association atezolizumab, carboplatine, paclitaxel et bevacizumab en l’absence de contre-indication au bevacizumab avec un niveau de preuve intermédiaire et un niveau de recommandation jugé modéré.

- En cas de contre-indication à l’immunothérapie la chimiothérapie avec ou sans platine (si contre-indication à ce dernier). 

2) En 2022 , il existe une option supplémentaire : le nivolumab et l’ipilimumab seuls ou associés à 2 cycles de chimiothérapie comportant un sel de platine pouvaient être également proposés avec un niveau de preuve modéré et un niveau de recommandation jugé faible.

Pour les patients de PS2 l’utilisation d’une monothérapie, d’une bithérapie ou d’un traitement de confort restent les 3 options possibles. 

Pour les patients atteints de cancer épidermoïde non antérieurement traités dont le PS est à 0 ou 1 et qui ont un statut PD-L1  ≥50% 

1) En 2020, deux options étaient possibles : une monothérapie par pembrolizumab avec un niveau de preuve élevé et un niveau de recommandation fort ou une association de pembrolizumab, et (nab)paclitaxel avec un niveau de preuve intermédiaire et un niveau de recommandation modérée. 

2) En 2022, trois nouvelles options sont possibles, 

- l'atezolizumab en monothérapie avec un niveau de preuve modéré et un niveau de recommandation fort. 

- Le cemiplimab en monothérapie avec un niveau de preuve modéré et un niveau de recommandation fort.

- Le nivolumab et l’ipilimumab seuls ou associés à 2 cycles de chimiothérapie comportant un sel de platine avec un niveau de preuve modéré et un niveau de recommandation jugé faible.

Pour les patients atteints de cancer épidermoïde non antérieurement traités dont le PS est à 0 ou 1 et qui ont un statut PD-L1  négatif ou entre 1 et 49% 

1) En  2020 les options étaient en l’absence de contre-indication à l’immunothérapie l’association  pembrolizumab carboplatine et (nab)paclitaxel avec un niveau de preuve intermédiaire et un niveau de recommandation fort et en  cas de contre-indication à l’immunothérapie la chimiothérapie avec ou sans platine (si contre-indication à ce dernier). 

2) En 2022 , il existe une option supplémentaire : le nivolumab et l’ipilimumab seuls ou associés à 2 cycles de chimiothérapie comportant un sel de platine pouvaient être également proposés avec un niveau de preuve modéré et un niveau de recommandation jugé faible.

En ce qui concerne les patients qui ont déjà reçu un traitement :

1) En 2020, les recommandations étaient 

- Chez les patients qui n’avaient pas reçu d’immunothérapie d’utiliser en l’absence de contre-indication une monothérapie par nivolumab, pembrolizumab ou atezolizumab chez ceux qui exprimaient PD-L1 et nivolumab  ou atezolizumab chez ceux dont le statut PD-L1 était négatif ou inconnu.

- Chez ceux qui avaient reçu une immunothérapie en première ligne d’utiliser une chimiothérapie.

- Et ceux qui avaient reçu une première ligne de chimiothérapie et qui avaient une contre-indication à l’immunothérapie d’utiliser le docetaxel  ou le pemetrexed  selon le type histologique.

2) En 2022 , il existe une option supplémentaire pour les non épidermoïdes qui concerne les patients précédemment traité par immunothérapie et chimiothérapie en première ligne : ils peuvent recevoir une association de paclitaxel et de bevacizumab en deuxième ou troisième ligne avec un niveau de preuve bas et un niveau de recommandation faible.

On retiendra que ces recommandations très complètes sont assez proches des recommandations françaises qui se voient ainsi confortées. Notons aussi que toutes ne correspondent pas strictement au cadre strict de l'AMM.