Traitements adjuvants des CBNPC opérés : une actualisation des recommandations de l’ASCO

Les dernières recommandations de l’ASCO qui ne sont pas très anciennes puisqu’elles datent de 2017 (cliquer ici) viennent d’être l’objet d’une « mise à jour rapide » liée à la publication de deux essais de phase III dont les résultats ont été commentés sur ce site : l’essai ADAURA explorant l’osimertinib chez les patients dont la tumeur classée IB à IIIA (7éme édition) présente une mutation activatrice de l'EGFR (cliquer ici) et l’essai IMPower 010 qui explore l’atezolizumab après chirurgie et chimiothérapie adjuvante chez les patients opérés d’un CBNPC de stade IB (≥4cm) à IIIA (7éme édition) (cliquer ici). 

Dans un premiers temps  les auteurs résument rapidement les résultats de ces deux études en soulignant :

• Pour l’essai ADAURA, qui portait sur 682 patients randomisés, que la survie sans maladie (qui était l’objectif principal) était significativement fortement augmentée avec un HR à 0,17 et  que les données de survie n’étaient pas encore matures. Ils soulignaient également que, alors que la chimiothérapie adjuvante était possible mais non obligatoire, le bénéfice a été observée aussi bien lorsque  les patients ont reçu ou non une chimiothérapie adjuvante  (cliquer ici). 
• Et pour l’essai IMPower 010 qui portait sur 1005 patients randomisés que l'objectif principal était également atteint chez les patients exprimant PD-L1 et de stade II et IIIA (HR =0,66). Ce bénéfice était moindre mais également significatif chez tous les patients de stade II et IIIA (HR =0,79).   

Ces deux essais ont été évalués par l’outil Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) [1] : l’étude AURA avait un niveau de preuve élevé tandis que l’étude IMPower 010 avait un niveau de preuve modéré. 

Les recommandations résultant de ces deux études sont donc les suivantes. Elles utilise la 7é classification TNM utilisée dans les deux études :

1. Pour les cancers de stades IB, un traitement adjuvant par osimertinib est recommandé en cas de mutation L858R ou de délétion de l’exon 19. Le niveau de recommandation est fort. 
2. Une chimiothérapie adjuvante à base de platine et/ou de l’atezolizumab ne sont pas recommandés en routine et doivent faire l’objet d’une discussion du rapport bénéfice/risque au cas par cas. Ce niveau de recommandation est modéré. 
3. Pour les cancers de stades II et IIIA 
   1. la chimiothérapie adjuvante est recommandée pour tous les patients.
   2. L’osimertinib est recommandé après la chimiothérapie pour tous les patients qui ont une mutation activatrice de l'EGFR quelque soit  le statut PDLI. 
   3. L’atezolizumab est recommandé après la chimiothérapie pour tous les patients dont la tumeur exprime PD-L1  à au moins 1%, à l’exception de ceux qui ont une mutation activatrice de l'EGFR. Le niveau de ces recommandations est fort. 

On ne peut que se féliciter de la rapidité de publication de ces recommandations, alors qu’on était plutôt habitué à ce qu’un long délai sépare la publication de grandes études randomisées de celle des recommandations de l’ASCO. Cette évolution nous parait pleinement légitime à la suite de la publication des résultats de l’étude ADAURA dont le niveau de preuve est élevé avec un HR rarement atteint en oncologie. La pris en compte rapide des premiers résultats de l’étude IMPower 010 nous parait un peu plus discutable car le bénéfice mis en évidence dans cette première publication est plus modeste et il nous semble que ces résultats devraient être consolidés par des résultats plus tardifs et par d’autres études de phase III.