Alectinib chez les malades qui ont des métastases cérébrales symptomatiques

On sait que 30 à 40% des patients qui ont un cancer bronchique non à petites cellules ALK positif se présentent avec des métastases cérébrales au moment de leur diagnostic, que 60% ont des métastases cérébrales au moment où ils progressent sous crizotinib et que plus de 70% ont des métastases cérébrales à 5 ans. 

On sait aussi que l’alectinib est un anti-ALK de deuxième génération qui a une importante activité sur les métastases cérébrales (cliquer ici) et que cette activité cérébrale est supérieure à celle du crizotinib dans les études ALEX (cliquer ici) et J-ALEX  (cliquer ici). 

Toutefois les études cliniques ont toujours exclu les patients qui ont des métastases cérébrales symptomatiques ou volumineuses de sorte qu’on connait mal l’efficacité de l’alectinib sur les métastases de ce type. L’objectif de cette étude rétrospective est de préciser l’efficacité de ce traitement dans une étude rétrospective menée au Massachusetts General Hospital chez des malades qui avaient initialement des métastases cérébrales supra-centimétriques ou symptomatiques. Parmi les critères d’inclusion dans cette étude menée de 2008 à 2017, les patients devaient avoir été traités par alectinib, pouvaient avoir reçu une ou plusieurs lignes de chimiothérapie et une radiothérapie cérébrale à condition que ces métastases cérébrales présentent au moment de leur inclusion une croissance indiscutable. 

Au total, 19 patients ont été éligibles pour cette étude, 2 ont reçu de l’alectinib en première ligne et les 17 autres ont reçu au préalable un ou plusieurs inhibiteurs de la tyrosine kinase anti-ALK. Huit patients avaient reçu une radiothérapie en moyenne 16,5 mois au préalable.  Huit patients avaient des symptômes, le plus souvent des céphalées et 5 patients ont dû recevoir des corticoïdes du fait d’un œdème important. Quatre (21%) avaient en outres des métastase méningées. 

Comme le montre le tableau ci-dessous, les taux de réponses cérébrales objectivées en IRM étaient élevés : 

Les symptômes des 8 patients qui étaient symptomatiques se sont tous améliorés sous alectinib. 

Certes cette étude a un certain nombre de limites, à commencer par le fait qu’elle est rétrospective et monocentrique, menée dans un seul centre académique américain chez des patients qui reçoivent l’alectinib à des phases différentes de leur maladie.  Néanmoins l’activité qui est démontrée ici chez des malades qui ont des métastases cérébrales symptomatiques et volumineuses est importante. 

Tout le problème maintenant, - et ce n’est pas propre à l’alectinib -, est de savoir dans quel ordre combiner les thérapeutiques ciblées qui sont particulièrement actives sur les métastases cérébrales et la radiothérapie stéréotaxique  chez les malades qui ont des métastases cérébrales volumineuses et symptomatiques.