Peut-on augmenter le nombre métastases cérébrales traitées par radiothérapie stéréotaxique chez les malades atteints de CBNPC avec mutations activatrices de l'EGFR ou translocations ALK-EML4 ?

Il est maintenant démontré que les métastases cérébrales des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules avec mutations activatrices de l'EGFR ou translocations ALK-EML4  ont une meilleure survie que les patients qui n’ont pas ces anomalies, mais le traitement de ces malades reste controversé. En général, ils reçoivent une radiothérapie stéréotaxique  en plus de leur traitement systémique à condition que le nombre de leurs métastases cérébrales n’excède pas 4 ou 5.

Les auteurs de cette publication n’ont pas limité leur pratique de la radiothérapie à ce nombre et pour tenter de démontrer la légitimité de cette attitude ils ont réalisé cette étude rétrospective portant sur des malades,  traités dans leur centre au Colarado et atteints de cancers bronchiques non à petites cellules avec mutations activatrices de l'EGFR ou translocations ALK-EML4  traités entre 2008 et 2017. Leur étude était limitée aux patients qui ont reçu une radiothérapie stéréotaxique  pour au moins 4 métastases cérébrales.

Au total 35 patients sont rentrés dans cette étude rétrospective, 19 avaient un réarrangement ALK et 16 une mutation activatrice de l'EGFR. La moitié de ces patients avaient des métastases cérébrales à la première présentation.

Trente patients (86%) ont reçu un traitement pour 4 à 10 métastases cérébrales et 5 pour plus de 10 métastases cérébrales.  Le nombre médian de métastases cérébrales traités dans une seule session de radiothérapie stéréotaxique  était de 6 et le nombre médian de métastases cérébrales traitées au total dans l’ensemble des séances de radiothérapie stéréotaxique  était de 10.

Vingt patients seulement (57%) ont reçu un inhibiteur de la tyrosine kinase durant leur traitement.

Le suivi médian après le diagnostic de métastases cérébrales était de 4,1 ans et la durée médiane de survie était :

• 3 ans pour l’ensemble des malades,
• 4,2 ans pour les patients qui avaient un réarrangement ALK,
• et 2,4 ans pour ceux qui avaient une mutation activatrice de l'EGFR.

La durée médiane de survie ne différait pas significativement avec le nombre de séances, le nombre total de métastases cérébrales traitées ou le nombre de métastases cérébrales traitées par séance.

Globalement la tolérance de la radiothérapie stéréotaxique a été bonne.

Les auteurs de ce travail avaient déjà attiré notre attention sur les longues survies des patients présentant des métastases cérébrales d’un cancer avec une translocation ALK-EML4 traités par radiothérapie stéréotaxique  dans une étude multicentrique à laquelle ils avaient participé (cliquer ici). Nous avons retenu de ce travail que les longues survies obtenues étaient dues en partie à la radiothérapie stéréotaxique et en partie aux anti-ALK de nouvelle génération (presque la moitié des malades en avaient reçu) qui ont une meilleure pénétration cérébrale que le Crizotinib.

Malheureusement le traitement systémique n’est que peu évoqué dans cet article. Ceci est dommage car, s’il parait évident que les patients qui présentent des métastases cérébrales de cancers bronchiques non à petites cellules avec mutations activatrices de l'EGFR ou translocations ALK-EML4 doivent être traités à la fois par inhibiteurs de la tyrosine kinase et par radiothérapie stéréotaxique, les modalités d’association de ces traitements restant mal définies. Faut-il traiter ces malades lorsqu’ils sont asymptomatiques d’abord par radiothérapie stéréotaxique ou d’abord par inhibiteurs de la tyrosine kinase ? Cette question se pose d’autant plus que les nouveaux anti-ALK  ou les anti-EGFR de troisième  de génération ont une efficacité sur les métastases cérébrales qui n’a rien à voir avec celle des inhibiteurs de la tyrosine kinase de première génération.

Quelle est la taille maxima des lésions qu’il faut traiter par radiothérapie stéréotaxique ? Et quel est le nombre maximum qu’on peut traiter ? Doit-on comme la plupart des équipes limiter ce nombre à 5 ou aller au délà de ce chiffre ? Les auteurs nous montrent que c’est faisable de dépasser largement cette limite mais ils ne démontrent ni que c’est utile ni que la toxicité à long terme est acceptable.

Il existe de grands écarts de traitement des métastases cérébrales en Europe et ceci représente possiblement une perte de chance pour nos malades (cliquer ici). Beaucoup de questions sans réponse demeurent aujourd’hui qui doivent nous encourager à mener une recherche clinique très active chez ce malades afin de définir les meilleures stratégies.