Comment la survie des CBNPC de stade IV a-t-elle évolué durant ces 20 dernières années ?

Durant ces dernières années, l ‘évolution des traitements des cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques a été considérable puisqu’on a assisté à la démonstration de l’utilité du traitement de maintenance avec le pemetrexed, à l’enregistrement du bevacizumab, au développement puis à l’enregistrement de plusieurs générations d’inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR puis d’anti-ALK, et plus récemment à l’essor extrêmement rapide de l’immunothérapie. En dépit de ces très nombreux progrès certains médecins qui prennent en charge les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques ont l’impression que la survie de leurs patients n’a que très peu progressé … Qu’en est-il exactement ? 

Les auteurs de cette étude rétrospective japonaise menée à la Japanese Foundation for Cancer Research (JFCR) ont eu l’objectif de répondre à cette question à partir de tous les patients inclus dans la base de données de leur établissement entre janvier 1995 et mars 2017. Ces patients pouvaient avoir reçu tous types de traitement, y compris les soins de support.  

Les données des 1547 malades consécutifs de cette étude ont été répartis en 5 périodes (A :1995–1999 (n=149), B : 2000–2004 (n=237), C : 2005–2009 (n=378), D : 2010–2014 (n=542) et  E : 2015–2017 (n=241)).  Les données de survie ont été censurées en mars 2017. Les caractéristiques des patients des cinq groupes étaient bien réparties à l’exception de l’âge (les patients de la dernière période étaient significativement plus âgés). La proportion de patients dont le PS était ≥2 variait également beaucoup selon les périodes, allant de 13 à 29%). Les principaux traitements reçus sont indiqués pour chaque période, ce qui permet de constater : 

• Une augmentation d’utilisation de la chimiothérapie jusqu’à la période C (58 à 86%) puis une diminution (51% pour la période E).
• Une utilisation des anti-angiogéniques qui a été maxima dans la période D et est actuellement à 8%.
• Quarante % des patients reçoivent une thérapie ciblée.
• L’immunothérapie  a atteint son maximum pour la dernière période (32%).
• Enfin, alors qu’au début de l’étude 43% des patients ne recevaient aucun traitement anti-cancéreux, c’est le cas actuellement de seulement 15% des malades. 

Pendant ces 5 périodes la durée médiane de survie n’a cessé d’augmenter et ceci presque toujours de façon significative comme le montre le tableau ci-dessous : 

En analyse univariée, les facteurs associés à la survie globale pour l’ensemble de la période étaient le sexe, le tabagisme, l’histologie, le PS, l’utilisation d’une chimiothérapie, d’un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR ou anti ALK, d’un anti-angiogénique et d’une immunothérapie.  

En analyse multivariée le sexe, l’histologie, le PS, l’utilisation d’une chimiothérapie, d’un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR ou anti ALK, d’un anti-angiogénique et d’une immunothérapie restaient significativement pronostiques. 

Enfin, malgré la disponibilité récente de plusieurs inhibiteurs de la tyrosine kinase, la survie des patients présentant des mutations activatrices de l'EGFR ou des translocation ALK-EML4 n’a pas significativement évolué entre 2005 et 2015. 

Cette étude est intéressante parce qu’elle montre sur une grande période une augmentation importante et significative de la durée de survie des patients qui présentent un cancer bronchique non à petites cellules dans un grand centre japonais. On ne peut écarter pour expliquer en partie ces résultats la possibilité d’une meilleure sélection des patients (syndrome de Will Rogers) liée notamment à la TEP-FDG. De même on doit souligner que cette étude est Japonaise et a été menée dans un grand centre est n’est donc pas le reflet exact de nos malades … 

Néanmoins en analyse multivariée l’utilisation des traitements récents est clairement liée à l’augmentation de la survie. 

Retenons enfin que la médiane de survie des patients du groupe E n’est pas encore atteinte. Il est probable qu’il faille encore un peu de temps pour que soit mis en évidence l’impact des nouveaux inhibiteurs de la tyrosine kinase et de l’immunothérapie sur la survie globale des malades. 

Enfin, ne retenons pas de cette étude que le doublement de la durée médiane de survie, même si celle-ci est en soit intéressante. Constatons à la lecture des courbes de survie de la figure 2 que, dans les 2 premières périodes, il n’y avait pratiquement pas de patients atteints de cancer de stade IV qui soit survivant à 5 ans.  Dans la période D, il y en avait autour de 20% et ce sera probablement un chiffre plus élevé quand nous aurons plus de recul pour la période E. De même, alors que le taux de survie à 2 ans était inférieur à 20% dans la période A, il dépasse 50% dans la période E.