Fait-il faire une évaluation médiastinale invasive avant de faire une radiothérapie stéréotaxique ?

Le NCCN dans sa dernière version de 06 2018 ne différencie pas l’évaluation ganglionnaire médiastinale des cancers localisés en fonction du traitement (chirurgie ou radiothérapie).  Les recommandations sont les suivantes :

-      Dans les cancers de stade IA périphériques, la FDG doit être systématiquement réalisée et l’évaluation ganglionnaire histologique (EBUS, EUS, médiastinoscopie ou ponction sous scanner)  doit être simplement « considérée » … En pratique elle n’est pas obligatoire pour les formes périphériques dont la TEP-FDG est négative et notamment les formes solides < 1cm ou non solides < 3cm.  

-      Dans tous les autres cas, cette évaluation histologique invasive des ganglions doit être réalisée. 

Ces recommandations sont-elles suivies pour les cancers traités par radiothérapie stéréotaxique et quel est l’impact de cette évaluation sur la survie ? Ce sont les questions que pose cette étude réalisée à partir de la National Cancer Data Base américaine qui recueille les données d’environ 70% des patients atteints de cancer aux USA. 

Les données des patients diagnostiqués entre 2004 et 2014 ayant un cancer de stade T1-2N0M0 traité par radiothérapie stéréotaxique  ont été recueillies. Le diagnostic histologique de la tumeur primitive n’était pas obligatoire.

Au total, 24603 patients avaient ces critères dont seulement 1590 (7%) ont eu une évaluation médiastinale invasive.  Dans la majorité des cas,  1 à 9 ganglions ont été examinés, cette évaluation était plus fréquente pour les T2 que pour les T1 (9 vs 6%). 

La fréquence de cette exploration invasive du médiastin s’est accrue dans le temps. Elle était aussi plus fréquente dans les tumeurs volumineuses, pour les cancers épidermoïdes et pour les tumeurs dont le diagnostic histologique de la tumeur primitive avait été obtenu. 

Il n’y avait aucun lien entre la réalisation d’une évaluation médiastinale invasive et la survie (2,8 vs 2,7 ans) en analyse univariée et analyse multivariée y compris après ajustement par la méthode des scores de propension (une tendance au bénéfice n’atteignant pas la significativité était notée cependant pour les cancer T2). 

Les conclusions des auteurs sont que 1) ces recommandations du NCCN ne sont pas suivies et que 2) ce n'est pas grave car la pratique d’une évaluation médiastinale invasive ne modifie pas la survie. 

On ne peut qu’adhérer à la première conclusion puisqu’un faible pourcentage des malades ont eu cette évaluation médiastinale invasive. En ce qui concerne la deuxième affirmation la question posée ne nous parait pas bonne : en effet on ne voit pas comment on peut imaginer que l’évaluation médiastinale invasive aurait un impact sur  la survie. Il ne s’agit pas d’un curage ganglionnaire donc ce geste n’a pas  par lui-même aucun impact thérapeutique.  

Un éventuel impact pourrait donc être envisagé uniquement :

-      Soit par un phénomène de migration de stade puisque les malades ayant une évaluation médiastinale invasive seraient plus souvent de vrais N0 que les autres,

-      Soit par le fait que les N2 ou N1 auraient plus souvent un traitement carcinologique associé. Mais ce point n’est pas abordé.

Un autre intérêt de l’évaluation médiastinale invasive qui nous semble évident est de pouvoir choisir une radiothérapie stéréotaxique chez les vrais N0 et une radiochimiothérapie chez les malades dont les ganglions médiastinaux sont envahis. La question qu’il aurait fallu poser serait donc : quelle est la proportion de malades pour lesquels l’indication d’une radiothérapie stéréotaxique est retenue qui seront finalement traités par radiochimiothérapie après une évaluation médiastinale invasive ? On peut imaginer que ces malades classés à tort cT1-2 N0 alors qu’ils sont N2 auraient un bénéfice certain s’ils étaient traités par radiochimiothérapie plutôt que par radiothérapie stéréotaxique. 

En conclusion même si les recommandations du NCCN peuvent paraître trop lourdes, ne les oublions pas et gardons en mémoire que ce sont les vrais N0 qui bénéficient de la radiothérapie stéréotaxique. N’oublions pas non plus que si les indications de radiothérapie stéréotaxique  étaient toujours posées de façon rigoureuse  pour des cancers prouvés et sans extension ganglionnaire prouvée les délais d’attente pour la radiothérapie stéréotaxique seraient beaucoup plus courts.