Faut-il proposer la radiothérapie cérébrale stéréotaxique aux patients atteints de cancer bronchique à petites cellules ?

Est-il légitime que la radiothérapie panencéphalique reste le standard de traitement des patients atteints de cancer bronchique à petites cellules alors qu’elle est de moins en moins utilisée pour traitement des métastases cérébrales des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules ? 

Pour répondre à cette question, les auteurs ont utilisé la National Cancer Data Base américaine qui recueille les données d’environ 70% des patients atteints de cancer aux USA. 

Ils y ont identifié 5952 patients atteints de cancer bronchique à petites cellules et présentant des métastases cérébrales entre 2010 et 2014 et ont constitué deux groupes, un groupe traité par radiothérapie panencéphalique (n=5752) et un groupe traité par radiothérapie stéréotaxique (n=200) dont 80% n’ont reçu qu’une seule fraction de radiothérapie.  

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties à l’exception du nombre de métastases extra-cérébrales qui était plus élevé dans le groupe des patients traités par radiothérapie stéréotaxique.

La durée médiane de suivi était de 40 mois. 

En analyse univariée, la durée médiane de survie était significativement plus élevée dans le groupe traité par radiothérapie stéréotaxique  avec un HR à 0,65 (95% CI 0,55–0,75, p < 0,001)  :

• 10,8 mois chez les patients qui ont reçu une radiothérapie stéréotaxique,  
• et 7,1 mois chez les patients traités par radiothérapie panencéphalique

En analyse multivariée les facteurs associés à une mauvaise survie comprenaient l’âge >65 ans, le score de comorbidité de Charlson et la présence de métastases extra-cérébrales. Ceux associés à une bonne survie étaient notamment le sexe féminin. 

La radiothérapie stéréotaxique restait, en analyse multivariée, associée à une augmentation de la survie. 

De même, après une analyse par la méthode des scores de propension, la radiothérapie stéréotaxique restait significativement associée à une meilleure survie : 10,9 vs 7,6 mois (HR= 0,69, 95% CI 0,59–0,81, p < 0.001).  

Ces résultats sont discutables parce qu’ils proviennent d’une étude de registre comparant deux populations numériquement extrêmement inégales et pour lesquelles on manque d’un certain nombre de données telles que le PS dont on connait le poids pronostique important,  la taille et le nombre des métastases cérébrales ou la réponse au traitement systémique  : il est tout à fait possible en effet que les patients traités par radiothérapie stéréotaxique  l’aient été du fait d’un meilleur état général,  d’une meilleure réponse à la chimiothérapie ou parce que les métastases cérébrales étaient plus petites ou moins nombreuses. 

Néanmoins à une époque ou beaucoup d’arguments plaident pour l’absence d’impact sur la survie de la radiothérapie panencéphalique prophylactique des cancers bronchiques à petites cellules disséminés dont l’IRM cérébrale initiale était normale (cliquer ici), cette étude apporte encore des arguments pour proposer aux patients traités pour un cancer bronchique à petites cellules disséminé par chimiothérapie plutôt un suivi par IRM cérébrale qu’une radiothérapie panencéphalique. Le fait qu’existe probablement un traitement plus efficace que la radiothérapie panencéphalique à proposer à ces malades devrait contribuer à conforter les partisans de cette attitude.