Irradiation prophylactique cérébrale chez les patients atteints de cancer bronchique à petites cellules disséminés : une méta-analyse

Si l’efficacité de l’irradiation prophylactique cérébrale est bien établie chez les malades atteints de cancers bronchiques à petites cellules localisés répondeurs à la chimiothérapie de première ligne, elle est beaucoup plus discutée pour les malades atteints de cancers bronchiques à petites cellules disséminés. Le but ce cette méta-analyse est de répondre de façon spécifique à cette question en réalisant une analyse systématique des études :

-      De phase II ou III comparant l’irradiation prophylactique cérébrale à l’absence d’irradiation prophylactique cérébrale,

-      Incluant des patients ayant un cancer bronchique à petites cellules disséminé,

-      Dont l’objectif principal ou l’un des objectifs secondaires était la survie globale,

-      Et dont les résultats sont publiés avec un intervalle de confiance. 

A partir de 843 articles potentiellement éligibles, 25 études ont été sélectionnées dont finalement 5, menées entre 2007 et 2017, répondaient à tous les critères d’inclusion. Ceci représentait en tout 984 patients dont :

-      448 avaient reçu une irradiation prophylactique cérébrale 

-      Et 539 n’en avaient pas reçu. 

Il n’y avait aucune différence significative de survie entre les deux groupes (HR=0,82 ; 95%CI : 0,60-1,11, p=0,19). 

En excluant l’une des étude qui avaient des données de survie significativement différentes des autres - il s’agit de l’étude japonaise de Takahashi (cliquer ici) sur laquelle nous reviendrons -, les patients  qui ont reçu une irradiation prophylactique cérébrale avaient une survie qui devenait ainsi significativement supérieure HR = 0,72; 95% CI : 0,57– 0,92; p =  0,009. 

Elle était également significativement supérieure chez les patients qui avaient un âge médian <65 ans.  

Les taux de survie à 1 an étaient significativement plus élevés dans le groupe des patients qui ont eu une irradiation prophylactique cérébrale (37,1 vs 27,1%). 

Trois essais comprenaient des données sur la survie sans progression et dans ces essais le risque de progression était significativement plus faible chez les malades qui ont eu une irradiation prophylactique cérébrale (HR 1= 0,83; 95% CI: 0,70–0,98; p= 0.03). 

Enfin, le risque de métastases cérébrales a été rapporté dans deux essais : il était significativement très inférieur chez les malades qui ont eu une irradiation prophylactique cérébrale (HR = 0,34; 95% CI: 0,23–0,50; p < 0,001). 

Il est difficile de tirer une conclusion définitive de ce travail car sa méthodologie nous parait discutable notamment en ce qui concerne le choix des études qui ont été retenues pour cette méta-analyse.

L’étude de l’EORC (Slotman et al) publiée en 2007 (cliquer ici pour un accès gratuit) et l’étude japonaise de Takahashi publiée en 2017 (cliquer ici) sont deux études de phase III randomisées (510 patients en tout) dont l’inclusion dans cette méta-analyse n’est pas contestable. 

Le problème est néanmoins qu’elles ne s’adressent pas aux mêmes malades :  

-       dans l’étude de l’EORTC, l’imagerie initiale n’était pas obligatoire chez les malades qui n’avaient pas de symptôme (et cette étude était positive). 

-       Dans l’étude japonaise au contraire l’IRM cérébrale était obligatoire et la survie des patients qui n’ont pas eu d’irradiation prophylactique cérébrale était supérieure (sans atteindre la significativité) à celle des patients qui en ont eu (13,7 vs 11,6 mois). 

Deux autres études sont elles mêmes des analyses regroupées de plusieurs études comportant chacune de petits nombres de patients et l’une d’entre elle portait même uniquement sur une population âgée de plus de 70 ans. 

La dernière enfin qui a été commentée sur ce site (cliquer ici) est une analyse combinée non prévue évaluant sunitinib et irradiation prophylactique cérébrale.

Il nous semble donc que, pour l’instant, il faille retenir qu’aucune étude n’a démontré un bénéfice de survie significatif de la radiothérapie cérébrale prophylactique chez les patients atteints de cancer bronchiques à petites cellules disséminés et dont il était prouvé qu’ils étaient au départ indemne de métastases cérébrales.

Si un bénéfice de survie n'est  pas démontré, il est très probable en revanche que l’irradiation prophylactique cérébrale diminue le risque de métastases cérébrales.