Nouvelles recommandations de l’ESMO pour les CBNPC de stade III

Un mois après les recommandations de l’ASCO, adaptées de celles de l’ASTRO (/prev-em-onco/3979), voici les recommandations de l’ESMO sur les cancers bronchiques non à petites cellules de stade III. C’est une importante conférence de consensus dont sont cosignataires deux françaises, Cécile le Péchoux et Virginie Westeel.

Les scores d’évidence et les grades de recommandations utilisés,  adaptés de la Société américaine d’infectiologie, sont particulièrement précis. Ils sont reproduits dans un tableau 1 de l’article qui est en accès libre (http://annonc.oxfordjournals.org/).

Après une introduction qui insiste sur l’hétérogénéité des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III, les auteurs proposent de nombreuses recommandations dont les principales nous paraissent être les suivantes :

1)   Il est recommandé de classer les cancers bronchiques non à petites cellules de stade III  en trois groupes  : résécables, potentiellement résécables, avec un risque accru de résection incomplète, et non résécables.

2)Il est recommandé d’effectuer un scanner et un TEP-FDG chez tous les patients et de confirmer histologiquement les lésions uniques.

3)   Les lésions médiastinales positives au TEP-FDG doivent être abordées histologiquement. Les lésions ne fixant pas le FDG doivent aussi être abordées par une exploration invasive du médiastin dans des circonstances précises mais qui sont fréquentes : lorsque la tumeur mesure plus de 3cm, lorsqu’elle est centrale, lorsqu’elle s’associe à une atteinte ganglionnaire cN1 ou lorsqu’au scanner le ganglionnaire mesure plus d’1cm dans son petit axe.

4)   Une imagerie cérébrale, et préférentiellement une IRM, doit être systématiquement réalisée.

5)   Les comorbidités qui jouent un rôle important dans la discussion bénéfice/risque doivent être listées.

6) Dans les cancers pour lesquels l’atteinte N2 a été découverte à l’intervention, la chimiothérapie adjuvante est obligatoire et la radiothérapie adjuvante reste une option.

7)    Comme pour les recommandations de l’ACCP en 2013 qui ne recommandait pas la chirurgie initiale suivi de chimiothérapie (/prev-em-onco/3313)  les options proposées aux cancers bronchiques non à petites cellules potentiellement résécables sont, avec un niveau de preuve élevé, soit la chimiothérapie néoadjuvante ou la chimioradiothérapie néoadjuvante suivies de la chirurgie, soit la chimioradiothérapie.

8)   La chimioradiothérapie, comportant du platine associé à l’étoposide, à la vinorelbine ou au paclitaxel et une radiothérapie à 60-66 Gy en 30-33 fractions, est le traitement de choix des cancer bronchique non à petites cellules non résécables. La place de la radiothérapie prophylactique cérébrale  n’est pas démontrée.

Beaucoup d’autres informations sur la technique chirurgicale, le suivi post-thérapeutique, l’arrêt du tabac etc complètent ces recommandations qui sont probablement les plus détaillées actuellement disponibles. Chacun doit les avoir à disposition sur son ordinateur.