Analyses moléculaires : de nouvelles recommandations

En 2010, 3 Sociétés savants, le College of American Pathologists (CAP), l’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), et l’Association for Molecular Pathology (AMP) ont créé un groupe de travail destiné à élaborer des recommandations sur l’ananalyse moléculaire des cancers bronchiques non à petites cellules. Ces recommandations ont été commentées sur ce site en juillet 2013 par Fabrice Barlési (cliquer ici).

A partir d’une analyse très complète de la littérature, 610 études ont été retenues qui étaient susceptibles de modifier les recommandations de 2013. Ces recommandations qui s’appuient  sur 263 références sont classées selon leur niveau de preuve : forte recommandation (FR), recommandation (R), consensus d’experts (C) ou pas de recommandation (0). Voici de nouvelles recommandations qui ont pour but de répondre à 5 questions :

1. Quels sont les nouveaux gènes qui doivent être testés en 2018 ?

• ROS1 dans tous les adénocarcinomes quelques soient les données cliniques (FR)
• L’immunohistochimie ROS1 peut être utilisée et doit être confirmée si elle est positive (C)
• BRAF, RET, HER2, KRAS et MET ne doivent pas être testé en routine mais peuvent être testés dans un large panel réalisé initialement ou si EGFR, ALK et ROS1 sont négatifs (C)

2. Quelles sont les méthodes qui doivent être actuellement utilisées ?

• Pour ALK l’immunohistochimie est équivalente au FISH (R)
• En dehors d’EGFR, ALK et ROS préférer les panels multiplexes aux recherches individuelles (C).
• Le laboratoire doit confirmer les résultats non attendus, discordants ou équivoques en utilisant une autre technique (C).

3. Que doit on-tester dans les cancers épidermoïdes et neuro-endocrines ?

• Les cliniciens peuvent rechercher des anomalies moléculaires dans d’autres histologies quand les données cliniques conduisent à penser que ces anomalies sont probables (C)

4. Que doit-on tester chez les patients qui ont une anomalie « ciblable » et qui progressent après un premier traitement ciblé ?

• Dans les adénocarcinomes qui ont initialement une mutation activatrice de l'EGFR et sont traités par un inhibiteur de la tyrosine kinase  et qui secondairement récidivent, les cliniciens doivent rechercher une mutation de résistance T790M pour utiliser, si elle est présente un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR de troisième génération (FR).
• La technique utilisée pour la recherche de cette mutation de résistance T790M doit être capable de détecter ces mutations dans au moins 5% de cellules viables (R).
• Actuellement il n’est pas prouvé qu’il soit utile en routine de rechercher d’autres mutations, notamment de mutations susceptibles d’expliquer la résistance chez des patients qui ont une translocation ALK et qui ont progressé sous traitement par un inhibiteur de la tyrosine kinase anti ALK (0).

5. Quel est place de l’examen de l’ADN circulant et des cellules tumorales circulantes ?

• Le niveau de preuve qui permettrait l’utilisation de l’ADN circulant pour le diagnostic d’adénocarcinome est insuffisant (0).
• Dans les situations où on ne dispose pas de suffisamment de tissu pour le diagnostic moléculaire, les cliniciens peuvent recourir à l’utilisation de l’ADN circulant (R).
• Les cliniciens peuvent recourir à l’utilisation de l’ADN circulant pour identifier les mutations T790M chez les patients qui ont progressé sous inhibiteurs de la tyrosine kinase. La recherche sur les tissus est recommandée si l’examen de l’ADN circulant a été négatif (C).
• Il n’y a pas actuellement assez de données pour utiliser les cellules tumorales circulantes pour le diagnostic d’adénocarcinome ou l’identification de mutations. 

Ces modifications importantes sont déjà appliquées dans beaucoup de centres. Elles s’ajoutent à l’abandon des dogmes du « bloc histologique avant tout »  et de l’immunohistochimie EGFR avant la recherche de mutations et à la réaffirmation qu’il est important de s’assurer que les prélèvements étudiés sont suffisamment représentatifs de la tumeur.