Anticorps anti nucléaires et immunothérapie

L’utilisation des inhibiteurs de point de contrôle chez les patients ayant des antécédents de maladie auto-immune est contre indiquée dans les essais cliniques devant la crainte d’effets secondaires immuns trop importants. Néanmoins la mise en évidence d’anticorps anti nucléaires (ANA) est un événement fréquent chez les patients ayant un cancer bronchique. L’objet de l’étude rapportée ici est d’évaluer l’efficacité et la tolérance des inhibiteurs de point de contrôle chez les patients ayant des ANA sériques à l’initiation du traitement.

Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 83 patients traités par nivolumab ou pembrolizumab dans un seul centre japonais. Parmi eux, 18 avaient des ANA positifs, à un taux seuil fixé >1/40. Il n’était pas retrouvé de différence de caractéristiques cliniques entre les patients ayant des ANA et ceux n’en ayant pas (notamment dans le sex ratio, sous réserve de petits effectifs). 

Les auteurs se sont intéressés à l’efficacité dans ces deux groupes. Les patients ANA positifs présentent des taux de réponses équivalents (27.8% versus 29.2%) mais une moins bonne PFS (médiane de 2.9 mois versus 3.8 mois, p=0.03) et une moins bonne survie globale (médiane de 11.6 mois versus 15.8 mois, p=0.03). En analyse multivariée, on retrouve la PFS (HR 2.06, CI95% 1.10-3.70, p=0.02) et l’ OS (HR 2.31, CI95% 1.09-4.64, p=0.03). Aucun autre paramètre (sexe, PS, ou stade) ne ressort en multivarié.

En terme de toxicité, il n’y a pas de différence entre les deux groupes, qu’il s’agisse de toutes les toxicités ou uniquement des toxicités de grade 3-5. Il n’y a pas de différence non plus en ce qui concerne les pneumopathies interstitielles.

Cette étude, certes rétrospective, monocentrique et sur de petits effectifs, a le mérite  de faire rediscuter le rôle des ANA chez les patients ayant un cancer et le fait d’exclure les patients de principe des traitement par immunothérapie. Cette positivité est d’ailleurs retrouvée comme facteur de meilleur pronostic chez les patients opérés.  

Les publications récentes (rétrospectives également) des patients ayant des pathologies auto-immunes, quelles qu’elles soient, traités par immunothérapie, sont plutôt rassurantes, ne retrouvant pas d’excès de toxicité. Il serait toutefois souhaitable d’avoir des études  prospectives dédiées pour ces patients ayant une auto immunité car, dans l’étude rapportée ici, les patients ayant des titres élevés d’ANA (c’est à dire >1/320) avaient tendance à développer des effets secondaires plus sévères. Ces patients mériteraient donc probablement une surveillance plus étroite voire un monitoring du taux d’ANA sous traitement. 

Cette présence d’ANA serait le reflet d’une réaction immunitaire plus importante (ou anormale) et d’une inflammation qui conduirait à la survenue rapide de résistances. On voit donc à travers ces résultats, avec les réserves déjà citées, que même si l’utilisation d’inhibiteurs de points de contrôles est envisageables dans cette population de patients avec peu de risque, le bénéfice en revanche est discutable.