Après une thoracotomie pour cancer un programme de réhabilitation précoce est-il utile?

Cet essai prospectif randomisé avait comme objectifs :

• principal, dévaluer l’efficacité d’un programme de réhabilitation sur la qualité de vie,
• et secondaires d’évaluer l’effet d’un tel programme sur la tolérance à l’exercice et la douleur et d’explorer sa faisabilité chez des patients qui ont une chimiothérapie adjuvante. 

Les patients étaient randomisés avant la chirurgie entre :

• un programme de réhabilitation de 12 semaines  qui commençait 4 semaines après la sortie (1 heure, 2 fois/semaine). Ils bénéficiaient de réentraînement à l’exercice sous la direction d’un kinésithérapeute  et de consultations auprès d’un spécialiste de la douleur. Avant la sortie ils rencontraient un assistant social qui organisait une seconde consultation au cours du programme.
• Dans le groupe contrôle ils rencontraient un médecin à 1, 3, 6 et 12 mois. Des traitements antalgiques ou une kinésithérapie étaient alors éventuellement prescrits à la demande.

En deux ans et demi, l’étude a été proposée à 8I patients. Soixante acceptèrent et 57 (2 retraits de consentement et une thoracotomie exploratrice) ont été randomisés.  Les auteurs qui avaient estimé que 88 patients étaient nécessaires ont interrompu l’étude pour lenteur d’inclusion. Celle-ci était liée pour eux à la diffusion de la thoracoscopie vidéo-assistée.

Parmi ces 57 sujets seulement 49 ont été finalement traités comme le protocole le prévoyait, 23 dans le bras expérimental (dont 10 recevaient une chimiothérapie adjuvante) et 26 dans le bras contrôle (dont 6 recevaient une chimiothérapie adjuvante).

Les scores de qualité de vie se sont améliorés dans les 2 groupes sans différence significative.

Dans le groupe expérimental la distance moyenne parcourue en 6 minutes augmentait à 3 mois, alors qu’elle diminuait dans le groupe contrôle. Ces différences observées en moyenne (tous les patients n’ont pas refait les tests) étaient faibles mais significatives (p = 0 ,024).

En revanche :

• Les valeurs fonctionnelles ne différaient pas.
• Les douleurs rapportées ainsi que l’utilisation d’analgésiques étaient supérieures dans le bras expérimental.
• Seulement 3 des 10 patients du groupe expérimental qui recevaient une chimiothérapie adjuvante ont participé activement au programme de réhabilitation.

Certes la méthodologie de cette étude est discutable sur plusieurs points et notamment sur le fait que les effectifs sont réduits. Néanmoins elle n’emporte pas, c’est le moins qu’on puisse dire, la conviction qu’un tel programme ait une quelconque utilité … Au moins à la date où il est proposé. Les auteurs conseillent de ne pas commencer un tel programme avant 3-4 mois, encore faudrait-t-il que la démonstration d’un rapport coût efficacité acceptable d’un programme de réhabilitation plus tardif soit faite.