Talcage ou cathéter à demeure ?

Le talcage est considéré par beaucoup d’auteurs comme le traitement de référence des pleurésies néoplasiques lorsque l’espérance de vie est supérieure à trois mois.  Pourtant, l’usage des cathéters à demeure se développe et les investigateurs de cette étude randomisée multicentrique hollandaise ont eu pour objectif  de comparer ces deux techniques.

L'objectif principal de cet essai de supériorité était l’évolution de la dyspnée à partir d’une échelle de dyspnée modifiée (Modified Borg scale (MBS) dyspnea scores ) comparant la dyspnée à 6 semaines à la dyspnée avant la randomisation. Il était prévu de faire une analyse « per-protocole » excluant les patients qui n’avaient pas été talqués dans le bras talcage ou ceux qui ont eu une réintervention. 

Au total 94 patients ont été randomisés, 48 ont été traités par talcage et 46 par un cathéter à demeure. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties.

Le suivi médian était de 193 jours,

Un très grand nombre de patients n’ont pas été évaluables à 6 semaines :

• Dans le bras talcage, seulement 13/48 patients ont été évaluables (19 patients sont décédés pendant les 6 premières semaines, 6 ont fait l’objet d’un réintervention, 6 n’ont reçu qu’un traitement incomplet etc …)
• Dans le bras traité par cathéter à demeure, seulement 18/46 étaient évaluables (16 sont décédés dans les 6 semaines, 4 ont fait l’objet d’un réintervention etc …)

Pour l’analyse « per-protocole » ont été exclus, outre ceux qu’il était prévu d’exclure, les patients décédés. C’est donc finalement seulement 32 des 94 patients qui ont été analysés : une amélioration modérée mais significative de la dyspnée a été observée dans les 2 bras mais aucune différence significative n’a été observée.

Le cathéter à demeure avait néanmoins deux avantages :

• La durée de séjour et le nombre d’hospitalisations de toutes causes  des patients qui étaient traités cathéter à demeure étaient significativement inférieurs
• Moins de patients traités par cathéter à demeure ont eu une réintervention.

Cette étude conclue en faveur du drainage à demeure compte tenu des deux avantages cités plus haut. Ceci peut susciter trois commentaires :

• La méthodologie employée pose problème car il existe un écart considérable entre le nombre de malades randomisés et le nombre de malades finalement analysés. Ceci rend, nous semble-t-il, toute conclusion discutable.
• Cette étude démontre combien il est difficile de mener une étude prospective chez des patients dont la durée de vie prévisible est très courte (elle n’a été que de 72 jours).
• On peut regretter de ne pas disposer ici de données concernant la qualité de vie. On peut en effet se demander quel est l’impact de ces deux traitements très différents sur la qualité de vie.

Finalement, si on considère avec les réserves formulées plus haut que ces deux traitements sont équivalents on peut se demander s’il ne serait pas possible de proposer à nos malades de choisir entre un traitement qui a plus de contraintes initialement mais qui est  «définitif» s’il est efficace et un traitement qui demandera moins de contraintes initiales et  moins d’hospitalisations, mais qui s’accompagnera, pour les mois de vie qui restent, du port définitif d’un cathéter à demeure.