Attention à la radiothérapie thoracique après un évènement secondaire immunologique de l’immunothérapie !

On sait que les toxicités de la radiothérapie et principalement les toxicités pulmonaires représentent une morbidité importante et plusieurs études ont bien souligné leur fréquence chez les malades qui reçoivent en même temps l’immunothérapie et la radiothérapie. 

On sait par ailleurs que les pneumopathies radiques sont plus fréquentes chez les patients qui ont des manifestations auto-immunes. 

Mais on ne sait pas bien avec quelle fréquence les patients, qui pendant une immunothérapie ont développé des effets secondaires immunologiques sur n’importe quel organe,  vont développer plus tard , lors d’une radiothérapie, une pneumopathie radique.  

Pour mieux préciser la fréquence de ces pneumopathies radiques chez les patients qui ont eu des manifestations auto-immunes  au cours d’une immunothérapie préalable, les auteurs du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York ont interrogé  leur base de données pour y rechercher les patients qui, de 2014 à 2020, 1) ont été traités par une immunothérapie, 2) ont reçu pendant ce traitement une corticothérapie et 3) ont ensuite été traités, au moins 10 semaines plus tard, par une radiothérapie thoracique pour une lésion pulmonaire, ganglionnaire ou pleurale. Ils ont ensuite cherché chez ces patients ceux qui ont développé une pneumopathie radique de grade ≥2 (c'est à dire ayant nécessité une corticothérapie). 

Parmi les 496 patients inclus dans cette base de données de 2014 à 2020, 41 patients ont été traités par radiothérapie thoracique après avoir développé un événement indésirable d'origine immunitaire dû à un inhibiteur de points de contrôle immunitaires. Cet événement était de grade 2 (n=21), 3 (n=19) ou 4 (n=1). Il s’agissait principalement de colites (n=18), de pneumopathies (n=6), d’hépatites (n=6), d’arthrites (n=4), de réactions cutanées (n=4) et de myosites (n=3). Les autres manifestations n’étaient observées que chez un seul malade (pancréatite, fièvre, néphropathie, hypophysite, uvéite et insuffisance surrénalienne). Tous ces patients ont reçu, du fait de cet évènement, un traitement par prednisone à la dose médiane initiale de 50 mg/jour. 

Ces patients ont donc été traités ensuite par radiothérapie thoracique (radiothérapie stéréotaxique  (n=20) et radiothérapie hypofractionnée (n=18) pour la plupart) après un délai médian de 8 mois après l’évènement secondaire.  A ce moment 32 patients (78%) avaient une régression complète de cet évènement. 

Parmi ces 41 patients, 25 (61%) ont développé une pneumopathie radique de grade ≥2 et 6 (15%) une pneumopathie radique de grade ≥3. Les symptômes de pneumopathie radique ont débuté après des délais médians de 4 mois après le début de la radiothérapie, de 11 mois après celui de l’événement immunologique et de 19 mois après celui de l’immunothérapie. Bien que les 6 patients qui avaient eu une pneumopathie aient eu tous une régression de leurs symptômes au moment de la radiothérapie, 5/6 ont développé une pneumopathie radique. 

La dose de radiothérapie moyenne corrigée en fonction du fractionnement est le seul facteur prédictif de la pneumopathie radique. 

Ces données rétrospectives suggèrent donc que les patients qui ont eu un événement indésirable d'origine immunitaire après l’administration d’un inhibiteur de points de contrôle ont un risque très élevé de développer ultérieurement une pneumopathie radique de grade 2 et 3 lorsqu’ils reçoivent une radiothérapie thoracique, même lorsque cet événement a complètement régressé.  Ce risque, qui est d’autant plus élevé que les doses de radiothérapie sont élevées, doit être pris en compte dans la discussion du rapport bénéfice/risque de la radiothérapie thoracique dans ce contexte.