Chimiothérapie ± Pembrolizumab : l’étude Keynote 21, une étude de phase II

La place de l’immunothérapie en première ligne des cancers bronchiques non à petites cellules se précise. Après la publication de l’essai Keynote 024 (cliquez ici), voici les résultats d’une des cohortes de l’essai Keynote 021 qui évalue l’ajout d’un inhibiteur de checkpoint anti PD1 (le pembrolizumab donné ici en dose plateau à 200 mg IV toutes les 3 semaines) à une chimiothérapie par carboplatine-pemetrexed pour des cancers non épidermoïdes en première ligne.

L’étude est une étude de phase 2 randomisée en ouvert ayant été conduite dans 26 centres aux USA et à Taïwan, et qui comportait plusieurs cohortes. Ce sont les données de la cohorte G qui sont rapportées dans ce papier après avoir été communiquées en session présidentielle au dernier congrès de l‘ESMO. Au total, 123 patients ont été inclus dans cette cohorte, pour être randomisés soit dans le bras carboplatine-pemetrexed (n=63 dont 62 réellement traités) soit dans le bras carboplatine-pemetrexed-pembrolizumab (n=60 dont 59 réellement traités).  Les patients pouvaient être inclus quel qu’était leur statut PDL1. Les résultats en terme d’efficacité sont très en faveur de l’ajout du pembrolizumab.  La PFS est de 13 mois dans ce groupe de patients contre 8.9 mois dans le bras chimiothérapie seule, correspondant à une réduction de presque la moitié du risque de progression  (HR 0.53, CI95% 0.31-0.91 : p=0.01). Les données de survie globale ne sont pas matures. Concernant les taux de réponse, on note pour l’ensemble de la population, des taux de réponse de 55% sous pembrolizumab contre 29% sous chimiothérapie seule (p=0.0016). Seuls 3% ont progressé sous pembrolizumab contre 17% sous chimiothérapie seule. Lorsqu’on regarde les réponses en fonction du statut PDL1, il ne semble pas y avoir de différence entre les patients négatifs et le reste de la population (OR de respectivement 57% versus 54%). Néanmoins, on notera que parmi les 20 patients qui expriment PDL1 sur plus de 50% des cellules tumorales, le taux de réponse dans le bras pembrolizumab atteint 80%.

En terme de durée de traitement, le bras pembrolizumab présentait une médiane de traitement de 8 mois versus 4.9 mois. L’ajout de l’immunothérapie ne semble pas majorer les toxicités de façon rédhibitoire. Sans ajustement sur la durée du traitent on retrouve que 93% des patients sous immunothérapie ont présenté une toxicité contre 90% parmi les patients traites par chimiothérapie seule.  On ne notait pas plus d’arrêt de traitement pour toxicité dans le bras chimiothérapie+immunothérapie par rapport au bras chimiothérapie seule (respectivement 10% versus 13%). On ne notait pas non plus d’excès de décès liés au traitement (respectivement 1% et 3%).

Il s’agit donc, après l’étude keynote 024 qui validait le pembrolizumab en monothérapie en première ligne chez les patients exprimant fortement PDL1, d’une autre façon d’utiliser l’immunothérapie dès la première ligne, en association cette fois à la chimiothérapie, sans en majorer les toxicités.