Echoendoscopie dans les tumeurs périphériques : une nouvelle étude randomisée

L’abord diagnostique des lésions pulmonaires périphériques est controversé. La ponction trans thoracique est la méthode la plus efficace (sensibilité de 92 % dans la méta analyse de Lacasse publiée dans Thorax en 1999) mais aussi celle qui occasionne le plus de complications (environ 25% de pneumothorax). La bronchoscopie conventionnelle, même associée à la scopie, est moins rentable. De nouvelles techniques se développent afin d’améliorer les performances de l’endoscopie dans l’abord des lésions périphériques (navigation électro-magnétique, bronchoscopie virtuelle, échoendoscopie bronchique, …).

La technique d’échoendoscopie bronchique utilisée dans ce cas correspond à l’introduction d’une mini sonde radiaire dans un bronchoscope conventionnel pour repérer la cible puis la sonde est retirée afin de réaliser les prélèvements (contrairement à l’exploration échoendoscopique des lésions proximales effectuée avec un échoendoscope dédié permettant les ponctions sous contrôle échographique).

Cette étude monocentrique japonaise, prospective, randomisée, de non infériorité, évalue deux procédures d’échoendoscopie bronchique dans l’exploration de lésions pulmonaires périphériques suspectes :

• soit un un prototype d’écho-endoscope ultra-fin (3,4 mm de diamètre) qui permet de progresser sous amplificateur de brillance loin dans l’arbre bronchique et de s’approcher près de la cible
• soit un bronchoscope conventionnel (4 mm de diamètre) avec un « guide-sheat » qui agit comme une extension du canal opérateur du bronchoscope, sert de guide à la sonde radiaire et reste en place lorsque celle-ci est retirée. Cette dernière technique est considérée ici comme le gold standart.

Une fois la lésion repérée en échographie, des biopsies trans bronchiques et un prélèvement cytologique (brossage et/ou lavage) sont pratiqués. Les procédures sont réalisées sous sédation consciente, sous scopie.

Deux cent cinq patients ont été randomisés. Deux présentaient a posteriori des lésions centrales. Ainsi, les données de 203 patients sont donc analysées. En moyenne, les lésions mesuraient 30 mm de grand axe et la prévalence de malignité était de 80%. Un diagnostic histologique était obtenu dans 65% des cas dans le groupe échoendoscope ultra fin et dans 62% des cas dans le groupe guide sheat. La méthode évaluée n’est donc pas inférieure à la méthode standard mais significativement moins longue que celle-ci  (27 vs 33 min, p=0.002). En terme de complications, il n’y a pas de différence significative (5 vs 2%, p=0.28).

Ainsi cet article montre que les deux procédures testées ici (« guide-sheat » ou échoendoscope ultra fin) semblent équivalentes. Les résultats obtenus sont un peu moins bons que ceux rapportés dans la méta-analyse de Steinfort publiée dans l’ERJ en 2011 : la sensibilité de l’échoendoscopie bronchique dans le diagnostic des nodules périphériques était alors évaluée à 73%. Y a-t-il un intérêt à associer l’utilisation d’un fibroscope ultra-fin avec un « guide-sheat » pour améliorer les résultats ? L’apport de la scopie reste discuté.

Quoiqu’il en soit, l’EBUS apparait séduisante, notamment chez le patient IRC ou emphysémateux, du fait du faible nombre de complications. En France, cette technique se développe très lentement et les inégalités d’accès sont grandes.