Quelle est la place de l’échoendoscopie bronchique et œsophagienne dans les cancers N1?

Cet article s’intéresse à la place du staging par échoendoscopie bronchique et œsophagienne (EBUS+/-EUS) dans les cancers bronchiques non à petites cellules  de stade cN1M0.

En effet, les dernières recommandations de l’ACCP et de l’ESTS suggèrent une exploration médiastinale invasive en cas de tumeur résécable cN1 devant le risque d’atteinte N2 variant, selon les études, entre 19 et 30%.

Les recommandations sus-citées placent le staging échographique devant la médiastinoscopie en cas de suspicion de N2, notamment lorsqu’il existe une adénomégalie sur la TDM et/ou une hyperfixation médiastinale sur la TEP/TDM. Cette recommandation repose notamment sur l’étude prospective multicentrique randomisée ASTER publiée en 2010 dans JAMA, qui avait pour objectif de comparer le staging échographique à  la médiastinoscopie première en cas de médiastin suspect (Se 79 % pour la médiastinoscopie première ; Se 85 % pour le staging échographique et Se 94 %  pour le staging échographique suivi d’une médiastinoscopie en cas de négativité des ponctions).

Les auteurs, dont une partie ont participé à l’étude ASTER, se posent la question du rendement de l’EBUS en cas de médiastin normal sur l’imagerie (TEP-TDM). Cette étude prospective regroupe 3 centres (belges et hollandais). Tous les patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules cT1-T3 N1 M0 résécable sont inclus après consentement éclairé. Le staging échographique est effectué par EBUS essentiellement mais 25 % des procédures sont associées à l’EUS. Les ganglions > 5 mm doivent être ponctionnés trois fois. En cas de négativité, une médiastinoscopie est effectuée. Si l’exploration médiastinale infirme le N2, alors la résection et le curage sont réalisés. Cent patients sont inclus en moins de 4 ans.

En échographie, 2 aires sont ponctionnées en moyenne. En médiastinoscopie, 3 aires sont biopsiées en moyenne. Lors du curage, 4 aires sont analysées en moyenne.

La prévalence de N2 est de 24 %.

La sensibilité du staging échographique seul est de 38 %, la valeur prédictive négative de 81 %.

La sensibilité du staging échographique suivi d’une médiastinoscopie en cas de négativité des ponctions est de 73 %, la valeur prédictive négative de 91 %.

Il n’y a pas de différence entre les centres.

Dix médiastinoscopies sont nécessaires pour détecter 1 faux négatif du staging échographique.

La conclusion de ce travail est que l’EBUS a une sensibilité médiocre en cas de médiastin normal. Une médiastinocopie doit être réalisée en cas de négativité.

Dans cet article, la qualité du matériel ganglionnaire obtenu par les ponctions n’est pas discutée. Dans la mesure où il n’y a pas aujourd’hui de « gold standard » sur ce qu’est réellement un prélèvement ganglionnaire représentatif (richesse ganglionnaire, peu de contamination sanguine et bronchique) le rôle du pathologiste est essentiel pour définir le seuil entre un prélèvement négatif (représentatif mais sans cellule tumoral) d’un prélèvement non ou peu contributif. Les patients dont l’échographie est négative et dont la médiastinoscopie s’est avérée positive avaient-ils tous des prélèvements représentatifs et adéquats ?