Émergence d’un clone de cancer épidermoïde lors de l’évolution d’adénocarcinomes mutés EGFR : une revue de la littérature à partir d’un nouveau cas.

Chez les patients qui présentent un adénocarcinome avec une mutation activatrice de l'EGFR et qui ont acquis une résistance aux inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR, répéter les biopsies au moment de la progression est devenu une règle. Cette pratique permet de déceler d’autres mutations, parmi lesquelles la mutation  T790M est la plus fréquente. Mais elle permet aussi de découvrir l’émergence  d’un autre clone de cancer d’histologie différente.

Il y a quelques jours, nous commentions une revue de la littérature sur les évolutions d’adénocarcinomes mutés EGFR en cancers bronchiques à petites cellules (cliquer ici). 

Voici ici un article consacré  à l’émergence,  au cours des adénocarcinomes mutés EGFR,  de cancers épidermoïdes ce qui représente une évolution encore plus rare. 

Les auteurs rapportent le cas d’une femme de 67 ans qui présente plusieurs lésions pulmonaires et pleurales qu’une thoracoscopie rattache à un adénocarcinome avec une mutation EGFR L858R.

Elle reçoit à partir d’avril 2011 un inhibiteur de la tyrosine kinase de première génération, le gefitinib qui entraine une réponse maintenue jusqu’en février 2016, date à laquelle elle progresse. Une biopsie liquide révèle la présence d’une mutation T790M et elle reçoit alors de l’osimertinib en deuxième ligne. Une stabilisation est observée pendant 10 mois et en novembre 2016 une nouvelle progression amène à réaliser une biopsie : celle-ci objective un cancer épidermoïde. La mutation L858R persiste mais la mutation T790M a disparu et l’expression de PD-L1  est élevée (>50%). Un traitement de troisième ligne par carboplatine et gemcitabine est alors entrepris et une progression est notée après 2 cycles. La patiente meure en janvier 2017. Elle aura vécu 70 mois depuis le premier diagnostic d’adénocarcinome et 3 mois depuis le diagnostic d’épidermoïde. 

Les auteurs ont cherché dans la littérature les cas de cancers épidermoïde succédant à un diagnostic d’adénocarcinome muté EGFR : 16 cas ont été identifiés dans 13 publications sélectionnées à partir de 915 articles. 

La plupart de ces cas sont observés chez des femmess (82 %) qui ont reçu initialement du gefitinib, de l’erlotinib ou de l’afatinib. L’âge médian de ses patients étaient de 63 ans. Le statut tabagique était précisé dans le 15 de ses 16 cas : huit de ces patients étaient non fumeurs et 7 anciens fumeurs. Onze des 13 patients évaluables pour la réponse, 7 étaient  répondeurs au traitement initial .

Lors de la détection du cancer épidermoïde toutes les mutations activatrices de l'EGFR  présentes initialement persistaient  et 11 patient présentaient de nouvelles mutations : T790M (n=8), S7681 (n=1) et PIK3CA (n=2). Le traitement reçu en deuxième ligne était décrit chez 12 patients. Il incluait une chimiothérapie, une thérapeutique ciblée, ou une combinaison des deux. La survie n’était précisée que chez 13 patients : la durée médiane était de 3,5 mois. 

L’émergence d’un clone de carcinome épidermoïde au cours de l’évolution d’un adénocarcinome présentant une mutation activatrice de l'EGFR est rare, et même plus rare que celle d’un cancer bronchique à petites cellules. Elle traduit un pronostic particulièrement grave, encore plus grave que celui de cancer bronchique à petites cellules  puisque la durée médiane de survie n'est de 3,5 mois.