Faut-il proposer un bilan médiastinal aux patients classés N0 à la suite d’une TEP-FDG ?

Faut-il proposer un bilan médiastinal aux patients classés T1 ou T2 N0 à la suite d’une TEP-FDG ? Pour répondre à cette question importante, les auteurs de ce travail ont entrepris une étude rétrospective menée à la Yale University School of Medicine qui porte sur 284 patients qui ont été explorés pour un cancer bronchique non à petites cellules classé cT1-T2N0 successivement par TEP-FDG puis par un staging médiastinal invasif qui pouvait être une EBUS, une médiastinoscopie ou par thoracotomie. Certains patients (n=84) ont eu successivement une EBUS ou une médiastinoscopie et un curage ganglionnaire chirurgical.

Parmi ces 284 patients, 20 avaient un N2 occulte ce qui représente 7% des patients. Ainsi la VPN de la TEP-FDG pour le diagnostic de N2 est à 92,9%.  Par ailleurs 22 autres patients avaient une atteinte N1. Nous limiterons nos commentaires à l’atteinte N2.

Chez les 84 patients qui ont eu un curage ganglionnaire après médiastinoscopie ou EBUS, 3 patients seulement avaient un curage positif après médiastinoscopie ou EBUS négatifs de sorte que la VPN de l’EBUS est de 95,5% et celle de la médiastinoscopie est de 96,7%.

Trois facteurs influent sur la VPN de la TEP-FDG :

1. La taille de la tumeur comme le montre bien le tableau ci-dessous :

2. L’aspect des lésions : 12,6% des lésions purement solides, 4,3% des lésions mixtes solides et en verre dépoli et 1,5% des lésions en pur verre dépoli s’accompagnaient d’une atteinte N2.

Lorsqu’on combine ces deux facteurs, on voit que

• Pour les tumeurs T1, l’incidence des atteintes N2 lorsqu’il existe totalement ou en partie du verre dépoli est basse à 2,2% mais elle augmente à 5,6% chez les patients dont la tumeur est purement solide.
• Pour les tumeurs T2, l’incidence des atteintes N2 lorsqu’il existe totalement ou en partie du verre dépoli reste assez basse à 4,4% mais elle augmente fortement à 22,9% chez les patients dont la tumeur est purement solide.

3. Le caractère central ou périphérique.

Une tumeur est définie comme centrale si le centre de la tumeur est situé dans le tiers interne du poumon.

En combinant ces facteurs on obtient des probabilités de N2 qui sont résumées dans le tableau ci-dessous :

L’histologie étant corrélée avec le caractère central ou périphérique de la tumeur et la présence ou non de verre dépoli n’apporte pas d’informations supplémentaires, pas plus que la SUV de la tumeur.

Plusieurs recommandations conseillent un bilan médiastinal pour les cancers cT1-T2N0 lorsque ces tumeurs sont centrales. Les auteurs apportent ici des données supplémentaires prenant en compte la taille et la densité de la tumeur. Leur conclusion est qu’un staging médiastinal est nécessaire chez ces malades considérés après la TEP-FDG comme N0 pour les tumeurs centrales qu’elles soient ou non solides et pour les tumeurs périphériques T2 lorsqu’elles sont purement solides. Ces conclusions doivent être nuancées par le fait que tous les malades de cette étude n’ont pas eu d’EBUS ou de médiastinoscopie avant leur thoracotomie. Il est probable que si tous en avaient eu, les conclusions n’auraient pas été exactement les mêmes car certains cancers peuvent être classés  N0 après EBUS et médiastinoscopie mais deviennent N2 lors de la thoracotomie.