Immunothérapie néoadjuvante des CBNPC : une revue de la littérature

L’intérêt du traitement péri opératoire dans la prise en charge du cancer bronchique non à petites cellules opérables de stades IB à IIIA, n’est plus à démontrer. Le bénéfice éventuel de l’administration en préopératoire par rapport à son administration en adjuvant est en revanche purement théorique (administration à plus de patients, en bon état général, à posologie optimales…etc) mais son bénéfice en survie n’a jamais été prouvé. Il en va différemment de l’immunothérapie semble-t-il. Sur modèle murin, l’administration en préopératoire semble réduire de façon plus importante l’apparition des métastases et augmenter la survie de façon plus intéressante, par rapport à l’administration en post opératoire. 

L’obtention d’une réponse pathologique complète (aucune cellule tumorale viable sur la pièce opératoire) est corrélée à une meilleure survie globale dans le cancer de l’œsophage ou le cancer du sein par exemple (ce qui n’est pas le cas avec des réponses pathologiques majeures c’est à dire avec moins de 10% de cellules tumorales). Néanmoins, ce paramètre histologique n’a pas encore été évalué avec les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, même si en pratique, il s’agit de l’objectif principal de nombreux essais actuellement en cours. 

La problématique de l’administration néo-adjuvante est l’impact que le traitement peut avoir sur la chirurgie. Dans le cas de l’immunothérapie, les fibroses pulmonaires et l’inflammation ganglionnaire peuvent effectivement constituer un problème et les complications post opératoires rapportées dans certaines communications précoces des premiers essais ont en effet été largement commentées. 

La publication rapportée ici s’intéresse aux essais en cours ou publiés, évaluant l’immunothérapie en néo adjuvant. Les essais utilisent une molécule soit seule, soit une association de deux molécules d’immunothérapie, soit enfin une association avec la chimiothérapie. Ces essais ont des objectifs principaux variés, certains évaluant la faisabilité de l’intervention chirurgicale, le taux de résection complète (R0), le taux de réponse pathologique complet ou encore la survie. Bien entendu, dans ce type d’indication seule le bénéfice en survie globale devrait être évalué. Néanmoins pour des raisons de rapidité de résultats, des marqueurs de substitutions sont souvent proposés, tels que la survie sans récidive ou le taux de réponse pathologique complète.  Les auteurs déplorent le manque de coordination dans les différents essais sur les objectifs principaux retenus, et sur les difficultés qu’il y aura à tirer des conclusions solides. 

L’immunothérapie en néo adjuvant semble donc avoir un avenir très prometteur. Il reste néanmoins de nombreuses questions actuellement sans réponses. Faut-il utiliser une immunothérapie seule ou en association, l’immunothérapie en adjuvant après un traitement néo adjuvant peut-elle avoir un intérêt, l’immunothérapie en néo adjuvant est-elle vraiment supérieure à l’immunothérapie administrée en adjuvant …etc…et puis bien entendu, y a-t-il un biomarqueur fiable qui permettrait de mieux sélectionner les patients ?