Immunothérapie et immunochimiothérapie néoadjuvantes pour rendre opérables des cancers inopérables ?

Plusieurs études récentes ont démontré la faisabilité de l’immunothérapie utilisée en traitement néoaadjuvant (cliquer ici) et ont également suggéré que ces traitements pouvaient entrainer un taux élevé de réponses pathologiques majeures et de réponses complètes (cliquer ici). Plus récemment des résultats encore plus prometteurs ont été réalisée avec l’immunochimiothérapie néadjuvante (cliquer ici) et (ici). 

Pourrait-on grâce à une immunothérapie ou à une immunochimiothérapie néoadjuvantes augmenter le taux de traitement à visée curative administrés à des patients atteints de cancers localement étendus ou oligométastatiques pour lesquels une option à visée curative d’emblée n’est pas possible pour des raisons anatomiques ou fonctionnelles ?

Pour explorer cette question, les auteurs de cette étude prospective allemande, l’étude (KOMPASSneo), ont réalisé cette étude prospective chez 35 patients de stades IIIA et IVA.   Dans un premier temps les dossiers de ces patients ont été discutés en RCP et il a été considéré qu’ils ne pouvaient pas recevoir de traitement par chirurgie ou radiothérapie à visée curative. Ensuite ils ont reçu 3 à 4 cycles d’immunothérapie ou d’immunochimiothérapie : les patients atteints d’adénocarcinome recevaient pembrolizumab, pemetrexed et carboplatine et ceux atteints d’épidermoïde recevaient pembrolizumab , paclitaxel ou nab-paclitaxel et carboplatine. Les investigateurs pouvaient choisir de n’administrer que du pembrolizumab aux patients dont la tumeur exprimait PD-L1  à au moins 50%. L'objectif principal était le pourcentage de patients qui recevaient un traitement à visée curative par chirurgie ou radiothérapie sans récidive dans les 30 jours qui suivaient la fin de ce traitement. Les objectifs secondaires étaient le nombre de patients en réponses radiologiques et métaboliques et pour ceux qui étaient opérés le taux de réponses pathologiques majeures. 

En 3 ans, 35 patients ont été inclus. Leur âge médian était de 68 ans, les deux tiers étaient des hommes, 13 avait un PS à 0, 19 à 1 et 3 à 2. La plupart était fumeurs. Seize avaient un adénocarcinome et 15 un épidermoïde. L’expression de PD-L1  était négative chez six, entre 1 et 49 % chez 13, et entre 50 et 100 % chez 15.

La répartition par stades dans la huitième classification TNM était  : 8 stades IIIA, 12 stades IIIB, 7 stades IIIC et 8 stades IV A. Trente patients ont reçu une immunochimiothérapie et 5 une immunothérapie exclusive. 

Au total 30 patients (86%) ont reçu l’intégralité du traitement néoadjuvant prévu. Parmi ces patients :

• 11 (31%) ont été opérés (10 lobectomies et 1 pneumonectomie) incluant 2 patients initialement N3 et 3 oligométastatiques.
• 21 (60%) ont reçu une radiothérapie dont 5 oligométastatiques.

L'objectif principal était donc atteint chez 32 (91,4%) patients.

En RECIST sur ces 35 patients, 2 (6%) étaient en réponse complète et 26 (76%)  en réponse partielle. Parmi les opérés 8 étaient un réponse complète histologique et 1 en réponse pathologique majeure. 

Avec une durée médiane de suivi de 18  mois (4,7-41,3 mois), 14 patients ont récidivé dont 10 localement. Neuf des 11 opérés et 12 des 21 irradiés n’avaient pas récidivé. 

Huit décès par progression ont été observés et aucun décès n’a été attribué au traitement. 

Aucune conclusion décisive ne peut être retenue à la lecture des résultats de cette étude parce qu’elle porte sur trop peu de malades suivis pendant trop peu de temps. Néanmoins, il nous semble que cette étude fait entrevoir de nouvelles perspectives dans un domaine ou nous manquons de données : celui du traitement néoadjuvant employé dans des cancers initialement inopérables et qu’on cherche à rendre opérables. Même si beaucoup d’entre nous ont le souvenir de cas cliniques qui nous semblaient démontrer que des malades initialement inopérables étaient devenus opérables grâce à une chimiothérapie ou à une radiochimiothérapie préopératoire ce qui avait quelquefois permis de longues survies, nous savons bien qu’aucune étude n’a répondu à cette question. Ce n’est que chez des malades jugés initialement opérables que  le bénéfice de la chimiothérapie néoadjuvante à été démontré (cliquer ici).  Souhaitons que grâce à l’ immunochimiothérapie s’ouvre une nouvelle voie de recherche sur ce sujet.