Traitement néoadjuvant du cancer du poumon : le retour.

Cet article a été rédigé à l’issue d’un workshop organisé par la FDA et l’IASLC qui a réuni un certain nombre d’experts pour faire le point sur le traitement néoadjuvant du cancer broncho-pulmonaire. Le lecteur trouvera là une revue de la littérature très complète qui rappelle un certain nombre de points très classiques et qui ouvre aussi de nouvelles perspectives :

Rappel des données importantes de la littérature :

• La chimiothérapie néoadjuvante à base de platine augmente significativement la survie comme la chimiothérapie adjuvante et le bénéfice de ces deux traitements est comparable. 
• Quatre cycles sont en général administrés. 
• Aucune donnée sur le remplacement du cisplatine par le carboplatine n’est disponible. 
• Aucune étude n’a démontré que la chimiothérapie néoadjuvante permet d’augmenter la résécabilité ou d’effectuer une intervention moins étendue. 
• La radiochimiothérapie néoadjuvante n’augmente ni le taux de réponse, ni la survie mais augmente la toxicité.

Ouverture de nouvelles perspectives :

• Les auteurs récapitulent les avantages de ce traitement en les actualisant :
  • L’action précoce sur les micrométastases, son intérêt pour apprécier plus tôt la sensibilité au traitement, la supériorité de la compliance au traitement néoadjuvant sur la compliance au traitement adjuvant sont des points fréquemment mis en avant.
  • D’autres points moins fréquemment soulignés sont énumérés tels que :
    • L’intérêt pour apprécier précocement la résistance à un traitement et donc ne pas continuer un traitement inutile.
    • L’obtention possible d’une réponse complète histologique qui, dans la mesure où elle est prédictive de la survie, peut permettre, si elle est prise comme critère de jugement,  de raccourcir la durée des essais cliniques. 
    • Le délai qui précède la chirurgie peut être un moment privilégié pour obtenir un sevrage tabagique dont on sait l’impact sur les complications post-opératoires. 
    • Le traitement  néoadjuvant  permet un temps d’observation  supplémentaire pour déceler les métastases précoces et certaines comorbidités pouvant rendre la chirurgie inutile ou dangereuse. 
  • L’avènement des nouveaux traitements ouvre beaucoup de nouvelles perspectives :
    • L’immunothérapie a déjà été étudiée dans étude pilote dont les premiers résultats ont été publiés récemment.  Cette étude  incluait 21 malades atteints de cancers de stades précoces (cliquer ici). Les premiers résultats d’une étude menée chez 14 patients ont été également rapportés cette année.
    • En ce qui concerne l’utilisation néoadjuvante des thérapies ciblées, on ne dispose pour l’instant que de cas cliniques qui montrent la faisabilité de cette approche. Le Lung Cancer Mutation Consortium a proposé  l’étude “PROMISE umbrella trial”  pour rechercher des drivers oncogéniques chez les patients qui ont un cancer bronchique non à petites cellules résécable  et guider un traitement néoadjuvant.   
    • Plus encore que pour la chimiothérapie les réponses sont mal évaluées par le scanner. Elles pourraient l’être mieux par la TEP-FDG mais aucun critère de réponse n’est actuellement validé. 
    • De nouveaux critères de jugement doivent être utilisés dans ces études : ce sont principalement la réponse histologique complète (aucun tissu tumoral résiduel) ou la réponse histologique majeure (moins de 10% de cellules malignes résiduelles). D’autres critères histologiques (fibrose, pourcentage de nécrose, néovascularisation, infiltration lymphocytaire, etc) doivent être explorés. Dans la mesure où ces critères seraient prédictifs de la survie, ils permettraient de raccourcir énormément les essais cliniques explorant les nouveaux agents en péri-opératoire. 

Certains ont prédit il y a 10 ans la fin de la chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du poumo et on peut constater qu’ils se sont lourdement trompés. Au contraire, le traitement néoadjuvant dans lequel beaucoup en France se sont impliqués autour d’Alain Depierre depuis 30 ans, connait un considérable et passionnant regain d’intérêt. Ceux qui n’en sont pas encore convaincus doivent lire cet article.