Ipilimumab : une étude de phase 2 dans les cancers bronchiques à petites cellules

L’arrivée de l’immunothérapie en première ligne intéresse aussi le cancer bronchique à petites cellules. Cette étude de phase 2 a évalué l’apport de l’ipilimumab, anticorps monoclonal de type IgG1 anti CTLA4, à une chimiothérapie associant carboplatine/étoposide, chez 42 patients ayant un cancer à petites cellules métastatique, en première ligne thérapeutique. L’étude s’est déroulée entre 2011 et 2014 dans 6 établissements du Royaume Uni, les patients recevaient l’ipilimumab à 10 mg/kg (du cycle 3 à 6 puis toutes les 12 semaines) en même temps que la chimiothérapie par carboplatine AUC  6 à J1 et étoposide, 120 mg/m2 IV à J1 puis 100 mg deux fois par jour per os à J2 et J3, tous les 21 jours pour un total de 6 cycles (schéma assez rarement utilisé en France).

Au total 38 patients ont finalement pu être évalués pour la réponse. Après un suivi médian de 8,5 mois, plus aucun patient n’est sous traitement. La cause d’arrêt la plus fréquente est liée à la toxicité considérée comme excessive (chez 10 patients sur 39 évaluables pour les toxicités). Au total, 90% des patients ont présenté une toxicité de grade ≥ 3. Seuls 9 patients (24%) ont reçu au moins une dose d’ipilimumab en maintenance.

En termes d’efficacité les résultats semblent néanmoins plus intéressants. Sur les 38 patients évaluables, 6 (15,8% [95% CI: 7,4%–30,4%]) étaient non progresseurs à un an. La médiane de PFS était de 6,9 mois (95% CI: 5,5–7,9) et la médiane d’ irPFS était de 7,3 mois (95% CI: 5,5–8,8). En terme de survie globale, la médiane de  survie globale était de 17,0 mois (95% CI: 7,9–24,3). A noter que la survie semblait meilleure chez les patients ayant reçu une irradiation prophylactique cérébrale que chez les autres, même si la différence n’atteignait pas le seuil de significativité (survie médiane de 18,5 versus 12,3 mois, respectivement), (p = 0,447).

On notera que les patients qui avaient des anticorps anti neurones (anti SOX2) au moment de l’entrée dans l’étude (n=15), présentaient, semble-t-il, plus d’effets secondaires sévères (grade 3 ou au delà) que les patients n’ayant pas ces anticorps (p=0,054).

Dans la discussion les auteurs soulignent que la toxicité de ce schéma de traitement est un problème et que les reports de cures et les arrêts de traitement étaient particulièrement fréquents. Ils attirent notamment l’attention sur la survenue de syndromes neurologiques chez les patients ayant d’emblée des anticorps anti-SOX2 ou anti-Hu (même si l’absence de groupe contrôle ne permet pas d’affirmer avec certitude le rôle de l’ipilimumab dans la survenue des syndromes neurologiques). En attendant plus ample validation, il semble prudent de réfléchir à la place des inhibiteurs de checkpoint chez les patients ayant déjà de tels anticorps.