La recherche de mutations EGFR devient incontournable au cours des « miliaires carcinomateuses ».

Les miliaires pulmonaires[1] qui témoignent d’un envahissement hématogènes sont parfois liées à des cancers bronchiques non à petites cellules. Elles sont de très mauvais pronostic mais quelques réponses favorables aux inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR ont été rapportées dans ces dernières années.

Le but de ce travail rétrospectif mené à Taiwan est d’évaluer les caractéristiques cliniques,  la fréquence  des mutations et l’évolution des cancers qui ont cette présentation clinique initiale.

En 4 ans, plus de 3600 cancers bronchiques non à petites cellules ont été l’objet d’un recueil prospectif dans un registre. Quatre vingt cinq (2%) avaient cette présentation lors du diagnostic initial. Il s’agissait d’hommes dans 48% des cas, de moyenne d’âge 59,8 ans et 63 (74%) étaient non fumeurs. La grande majorité avaient  un adénocarcinome (95%), les autres un épidermoïde ou un cancer indifférencié (NOS[2]). Aux lésions pulmonaires étaient associées le plus souvent des métastases osseuses ou cérébrales.

Chez 60 patients (71%) une recherche de mutations EGFR a pu être réalisée : 42 étaient positives (70%). Comme le montre le tableau ci-dessous, le sexe ou le tabagisme des mutés et des non mutés ne différait pas significativement :

Comparés à 673 patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade IV qui n’avaient pas cette présentation radiologique, les patients qui présentaient une miliaire avaient un taux plus élevé de métastases osseuses ou hépatiques. Surtout, ils avaient un taux significativement plus élevé de mutations EGFR (70 vs 56%). Cette différence portait essentiellement sur les délétions de l’exon 19.

De façon attendue, chez les 60 patients chez les quels une recherche de mutations EGFR a pu être réalisée, la mutation est un facteur pronostique significativement favorable (17,8 vs 10,6 mois). De même, chez l’ensemble des 85 patients l’utilisation d’un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR améliore significativement la survie (16,2 vs 4,8 mois).

Ces résultats particulièrement intéressants proviennent d’une étude asiatique et de ce fait ne sont pas forcément transposables en France. Il n’en reste pas moins qu’ils confirment, à propos de cette entité rare, qu’un adénocarcinome dont la présentation est celle d’une miliaire n’est pas forcément métastatique. Dans ces formes, même si la démonstration n’est pas faite chez des patients européens, la recherche de mutations EGFR est incontournable.