L’essai FRAGMATIC : un grand essai randomisé de phase 3 qui explore l’impact d’un traitement par HBPM dans les cancers broncho-pulmonaires.

Depuis très longtemps, beaucoup de données ont suggéré que les héparines de bas poids moléculaire étaient susceptibles de prolonger la durée de vie des patients atteints de cancer, non seulement parce qu’elles diminuent la fréquence des thromboses, mais aussi parce qu’elles ont un certain nombre de propriétés susceptible d’agir sue des facteurs impliqués dans le développement des cancers comme par exemple l’angiogénèse. Une revue systématique du groupe Cochrane, à partir de 15 essais randomisés qui ont inclus 7622 participants atteints de divers cancers,  suggère qu’existerait une minime réduction de la mortalité à 12 (RR = 0,97; 95% CI : 0,92-1,01) et 24 mois (RR = 0,95; 95% CI : 0,90-1.00) (accéder gratuitement au texte complet) : 

Dans le cancer broncho-pulmonaire deux essais dont un français, mené il y a plus de 20 ans, avaient montré un bénéfice de survie.

Le but de cet essai multicentrique anglais prospectif et institutionnel de phase III  est de déterminer si l’addition d’un traitement prophylactique par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à un traitement standard d’un cancer broncho-pulmonaire de toute histologie et de tout stade pendant 24 semaines est susceptible d’améliorer la survie globale.

Pouvaient être inclus les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules ou de cancers bronchiques à petites cellules, dont le PS pouvait aller de 0 à 3. L’existence de tout facteur susceptible d’interférer avec le traitement (antécédents hémorragiques, traitement anticoagulant préalable, métastases cérébrales etc) représentait une contre-indication.

La randomisation était faite sur un mode 1 :1 chez des patients stratifiés sur le type de cancer (petites cellules ou non), le sexe, le PS, la présence de métastases et le centre. Les patients recevaient soit le traitement standard, soit ce même traitement et de la daltéparine à 5000 IU, 0,2 ml, tous les jours pendant 24 semaines.

L’objectif principal était l’augmentation de la survie globale de 25 à 30% à 1 an, ce qui nécessitait l’inclusion de 2200 malades. Plusieurs objectifs secondaires devaient être étudiés : Survie sans événement  thromboembolique, hémorragies, survie sans métastases, toxicité, qualité de vie, coût.

Entre 2007 et 2011, 2202 malades ont été inclus par 129 hôpitaux. Leur âge médian était de 65 ans, 85% avaient un PS à 0 ou 1, 82% avaient un cancer bronchique non à petites cellules.  Plus de la moitié  étaient métastatiques et il n’y avait que 5% de stades 1 et 2. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient réparties de façon identique. 

Aucune différence de survie globale n’a été notée. Il n’a pas été noté de différence concernant la durée de survie sans métastases. Il y avait en revanche dans le bras expérimental une diminution significative des événements thromboemboliques et une augmentation significative  des hémorragies « non majeures », (les hémorragies majeures étaient celles qui entrainaient le décès, ou qui survenaient dans un site « critique » tel que le cerveau, les méninges, l’œil ; la région rétropéritonéale ou le péricarde), ou qui nécessitaient une transfusion ou qui s’accompagnaient d’une chute de l’hémoglobine d’au moins 2g/dL).

 Cette étude qui porte sur 2200 malades démontre de façon très claire qu’une HBPM administrée pendant les 24 premiers mois du traitement d’un cancer broncho-pulmonaire ne permet pas de prolonger la survie et ne retarde pas l’apparition de métastases. Elle confirme par ailleurs son efficacité sur la fréquence d’événements thromboemboliques. On notera cependant qu’elle n’a inclus que moins de 100 cancers de stades de stade I et II, de sorte que pour conclure sur la population des cancers opérables, il nous faut attendre les résultats  de l’étude TILT (accéder gratuitement au texte complet) qui a randomisé exclusivement des malades atteints de cancers de stades I, II ou IIIA (T3N1).