Quel est l’avenir des patients atteints d’embolies pulmonaires de découverte fortuite chez un malade ayant un cancer ?

La prévalence des embolies pulmonaires de découverte fortuite chez les patients atteints de cancer est considérée comme supérieure à 5 %. Les recommandations sont de traiter ces embolies asymptomatiques de la même façon que si elles étaient symptomatiques sans qu’un consensus total existe en faveur du traitement des embolies sub-segmentaires.

Cet article rapporte les résultats d’une étude de cohorte prospective, internationale et multicentrique qui a été menée dans 32 centres de 9 pays européens. 

Pour être inclus dans cette étude, les adultes devaient avoir été traités durant la dernière année pour un cancer avancé ou métastatique évolutif ou une hémopathie maligne évolutive et une embolie pulmonaire devait avoir été découverte sur un scanner de routine dans les 2 mois précédant l’entrée dans l’étude. Les patients étaient exclus s’ils recevaient un traitement anticoagulant avant la découverte de cette embolie ou s’ils avaient une espérance de vie attendue inférieure à trois mois.

Les objectifs principaux étaient le taux de récidives d’embolie, les saignements majeurs (définis par une diminution de 2g/dl d’hémoglobine) et la mortalité de toute cause.

Au total 695 patients ont été inclus. Ils avaient en moyenne 66 ans, 58 % étaient des hommes, leur indice d’activité (Karnofsky) médian était de 80, 64% avaient un cancer métastatique. Les cancers les plus fréquents étaient colique, broncho-pulmonaire (15%) ou gynécologiques. Des facteurs de risques étaient retenus chez un certain nombre d’entre eux notamment des antécédents thrombo-emboliques (10 %), une chirurgie récente (7,5 %), une immobilisation récente d’au moins 3 jours (13 % et un  cathéter veineux central (26 %).  Plus de la moitié des malades recevaient une chimiothérapie. 

Seulement 17% des patients étaient dyspnéiques à l’exercice et 11% au repos. Le siège des embolies pulmonaires était central (15 %), lobaire (41 %), segmentaire (34 %) ou sub-segmentaire (9,1 %). 

Le suivi médian était de 305 jours. 

Presque tous les patients (97%) ont reçu un traitement anticoagulant et la durée médiane de ce traitement était de 216 jours. 

La majorité des patients  (89%) recevaient une héparine de bas poids moléculaire. La plupart (73%) recevaient ce traitement à doses thérapeutiques, 14% recevaient des doses intermédiaires et 2,3% des doses prophylactiques.  

Les autres patients ont reçu un traitement oral, de la fondaparine, de l’héparine ou de l’aspirine.  Ce traitement a été définitivement interrompu ensuite chez 28% des patients, dans la moitié des cas pour saignement. 

Des récidives d’événement thrombo-emboliques ont été diagnostiquées chez 41 (5,9%) patients qui tous étaient sous traitement, dont 4 des 63 patients qui avaient eu une embolie pulmonaire sub-segmentaire. Ces événements survenaient fréquemment durant le traitement et n’étaient symptomatiques qu’une fois sur deux. 

En un an, 4/63 patients présentant une embolie sub-segmentaire et 37 des 623 qui avaient une embolie pulmonaire plus proximale ont récidivé, ce qui représente des taux de récidive à un an comparables à 6,4 et 6%.  

Trente-neuf patients (5,6%) ont  eu des saignements majeurs durant leur traitement. 

Enfin 283 (41%) patients sont décédés, le plus souvent du fait de la progression de leur cancer.  Huit de ces décès étaient en relation avec une récidive d’embolie pulmonaire. Trois décès (1,1%) étaient en relation avec une hémorragie. Globalement la mortalité des patients qui avaient une embolie pulmonaire sub-segmentaire était comparable à celle des patients qui avaient une embolie plus proximale.

Cette importante étude de cohorte multicentrique et prospective montre donc que les embolies pulmonaires de découverte fortuite chez les patients atteints de cancers étendus ont un taux élevé de récidives en dépit du traitement anticoagulant et quel que soit le siège de l’embolie initiale, y compris quand celui-ci est sub-segmentaire.