Mésothéliome pleural : des recommandations de l’ASCO

Ces recommandations de l’ASCO rédigées par un panel d’experts issus d’origines diverses s’appuient sur une analyse de la littérature publiée entre 1990 et 2017 et comportant plus de 200 références. 

Elle a pour objectif de répondre à 5 questions :

1. Quelle est la meilleure approche pour aboutir au diagnostic exact de mésothéliome ? 
2. Quel est le bilan initial recommandé ?
3. Quelles sont les traitements recommandés en première et deuxième ligne ?
4. Quelle est la place de la chirurgie ? 
5. Quelle est la place de la radiothérapie ?

Le lecteur devra se procurer ces recommandations et les lire en détail. Les points qui nous ont semblé les plus importants sont  les suivants : 

En ce qui concerne le diagnostic, la thoracoscopie avec des biopsies permettant d’avoir assez de matériel pour l’immunohistochimie (dont les modalités sont précisées) doit être réalisée chaque fois qu’un traitement spécifique est envisagé. 

Pour le bilan, un scanner injecté du thorax et du haut abdomen est recommandé. La TEP-FDG n’est pas obligatoire si un traitement chirurgical n’est pas envisagé. D’autres examens peuvent être réalisés mais ne sont pas systématiques.

La chimiothérapie qui augmente la survie et la qualité de vie doit être proposée à tous les patients qui peuvent en recevoir. Des recommandations de faible niveau concernent :

• Les patients asymptomatiques, présentant un mésothéliome d’histologie épithéliale et non candidat à la chirurgie, à qui on peut ne proposer qu’une simple surveillance. 
• Les patients dont le PS est à 2 pour lesquels on a le choix entre une monothérapie ou des soins de confort. 
• Les patients dont le PS est >2 qui doivent être traités par des soins de confort exclusifs.

La chimiothérapie doit associer pemetrexed et cisplatine (ou carboplatine chez les malades qui ont une contre-indication au cisplatine). Six cycles doivent être administrés. Il n’y a pas d’argument pour l ‘administration de pemetrexed en maintenance. 

Le bevacizumab doit être associé à ce traitement du fait des résultats de l‘étude IFCT-GFPC 0701 MAPS  (cliquer ici). Il est néanmoins précisé que cette recommandation ne concerne que les patients qui reçoivent l’association cisplatine et pemetrexed et non l’association carboplatine et pemetrexed pour laquelle le niveau de preuve est insuffisant, et que les patients qui n’ont pas de contre-indication au bevacizumab. 

La reprise du même traitement par une chimiothérapie à base de pemetrexed peut être proposée aux patients qui ont bénéficié d’un contrôle de la maladie d’une durée supérieure à 6 mois. 

Pour la deuxième ligne, l’inclusion dans des essais cliniques est fortement recommandée. A défaut la vinorelbine est une option.  

Tout un chapitre est ensuite consacré à la chirurgie : celle-ci est fortement recommandée chez les patients « sélectionnés » qui ont un stade précoce. Cette chirurgie peut être soit une pneumonectomie extrapleurale, soit une pleurectomie-décortication associées à un traitement médical. 

Les modalités de cette sélection des patients ne sont pas précisées mais elles paraissent très larges puisqu’il est dit que la chirurgie pouvait même être envisagée chez les patients qui ont un envahissement ganglionaire médiastinal et même transdiaphragmatique ou sus-claviculaire après une chimiothérapie d’induction. 

La symphyse pleurale ou la mise en place d’un cathéter sont réservées aux patients qui ont un épanchement pleural abondant, un PS ≤2 et une contre-indication chirurgicale. 

En ce qui concerne la radiothérapie, la radiothérapie prophylactique n’est pas recommandée chez les patients qui ont eu une thoracoscopie ou un drainage. 

Ses indications sont réservées au traitement des récidives localisées ou a traitement palliatif des patients symptomatiques.   Elle peut être proposée après résection chirurgicale étendue. 

Ces recommandations sont proches des recommandations françaises (cliquer ici pour in accès gratuit) sur beaucoup de points. 

Par exemple, on retrouve dans les deux recommandations le recours systématique à la thoracoscopie pour le diagnostic et le traitement par une association de cisplatine, pemetrexed et bevacizumab (ce dernier étant une option en l’absence de contre-indications).  

En revanche certains points sont différents : par exemple l’irradiation prophylactique des points de ponction, drainage ou thoracoscopie est une option dans les recommandations françaises. De même, dans les recommandations françaises la pleuro-pneumonectomie élargie a des indications très encadrées : elle ne doit être entreprise qu’après avis d’une RCP MESOCLIN nationale. Elle doit être réalisée par une équipe entrainée à ce type de chirurgie et si possible dans le cadre d’un essai clinique. Enfin la place de la symphyse pleurale pour les épanchements symptomatiques est en France systématique chaque fois qu’une chirurgie étendue n’est pas réalisée. En France aussi le talcage représente la méthode de référence.