Métastases méningées sous Alectinib : augmentation des doses lors de la progression.

Il ya un an, nous commentions un article d’une équipe de Boston qui rapportait d’importantes réponses cliniques et radiologiques observées sous alectinib à la dose de 600 mg, 2 fois par jour, chez 3 patients porteurs d’une translocation ALK-EML4 et qui présentaient des métastases méningées apparues pendant ou après un traitement par anti ALK (cliquer ici). Les mêmes auteurs rapportent ici deux nouvelles observations de patients présentant des métastases du système nerveux central et une translocation ALK-EML4.

Tous deux avaient répondu à l’alectinib et secondairement y ont échappé : le premier patient avait des métastases méningées et a répondu à l’alectinib  après avoir reçu du crizotinib et du ceritinib. Le deuxième sous crizotinib depuis 2 ans a également répondu à l’alectinib.

Lorsque ces deux patients ont échappé tous les deux ont bénéficié d ‘une escalade de doses avec 900 mg deux fois par jour d’alectinib :

• chez le premier patient, une amélioration clinique a été observée et une IRM réalisée a montré une amélioration des lésions intra-médullaires. Ce traitement a été bien toléré et a été maintenu 6 mois jusqu’à ce qu’une progression soit observée.
• Le deuxième patient a eu une amélioration clinique extrêmement rapide  et à un mois l’IRM a objectivé une réponse qualifiée de « presque complète ». Ce traitement a été maintenu 3 mois ½ avec une bonne tolérance.

Ces observations rappellent des observations de patients présentant des mutations activatrices de l’EGFR que nous avions commentées il y a 3 ans sur ce site : ces patients avaient tous deux des métastases cérébrales échappant à des doses habituelles d’erlotinib et avaient ensuite répondu à des doses de 1000 puis 1500 mg administrées une fois par semaine (cliquer ici). 

Comment faut-il traiter les patients chez lesquels, alors qu’ils présentent une translocation ALK-EML4 et sont traités par crizotinib,  apparaissent des métastases méningées ? Par alectinib très certainement, mais à quelle doses ?  des doses standard, quitte à les augmenter secondairement ? Ou des doses d’emblée élevées ?