Navigation électromagnétique endobronchique : une étude prospective française

Pour accéder au diagnostic des lésions pulmonaires périphériques la bronchofibroscopie est souvent négative et la ponction sous scanner est réalisée par la plupart des équipes. Toutefois  les performances et les taux de complication de cet examen sont extrêmement dépendantes de l’opérateur.  C’est pourquoi plusieurs techniques alternatives endobronchiques ont été développées dont l’échographie endobronchique radiale et la navigation électromagnétique endobronchique qui fait l’objet de cette étude. Cette technique se déroule en plusieurs étapes, parfaitement détaillées dans l’article, comportant successivement  la reconstruction de l’arbre bronchique en 3 dimensions à partir d’un scanner, puis la mise en place d’une sonde avec un capteur GPS jusqu’à la cible et enfin la réalisation de prélèvements  par biopsies ou brossage.  L’examen a été réalisée sous anesthésie générale et intubation.  

De juin 2016 à décembre 2018, 101 patients ont été explorés par cette technique pour 106 lésions. Leur âge moyen était de 71,2 ans, 73% étaient fumeurs avec un tabagisme moyen de 43 PA. Leur VEMS moyen était à 77% des valeurs prédites et 45% avaient une BPCO. Dans la plupart des cas les malades avaient été précédemment explorés par une bronchofibroscopie classique et très peu (n=8) avaient eu préalablement une biopsie sous scanner seule (n=3) ou associée à une bronchofibroscopie (n=5). Chez 26 malades l’examen était effectué en première intention.

Résultats

La taille moyenne des 106 lésions explorées était de 21,6 mm, 56 mesuraient 20mm ou moins, et 12 étaient des lésions mesurant plus de 30 mm. 

L’examen a duré en moyenne 34 minutes avec des extrêmes de 15 à 100 minutes.

Six (5,9%) complications ont été observées dont 5 pneumothorax (4/5 drainés). Aucune hémoptysie et aucun décès n’a été observé. 

51 (48%) résultats ont été positifs dont 43 cancers primitifs, 2 métastases et 6 autres diagnostics (granulome, infection etc). 

55 résultats ont été négatifs. 

-       Les vrais négatifs étaient définis soit par un autre prélèvement (chirurgie ou biopsie sous scanner) après la navigation électromagnétique endobronchique, soit par la régression des images, soit par la stabilité à 12 mois. 

-       Les faux négatifs étaient définis par l’obtention d’un diagnostic par une autre méthode ou la réalisation d’une radiothérapie sans preuve. 

Les négatifs avec un suivi insuffisamment long n’ont pas été inclus. 

Avec ces critères, sur les 55 négatifs :

- 10 cas avaient un suivi insuffisant pour conclure 

- 29 (27,3%) étaient des faux négatifs dont 21 avaient un cancer primitif. 

-  16 (14%) étaient considérés comme des vrais négatifs dont 10 du fait d’une stabilité.

Ainsi la sensibilité était de 64%. Elle s’est améliorée au fil du temps atteignant 69% dans les 18 derniers mois de l’étude et 74% quand une bronche était visible au sein de la lésion. 

Ce travail permet de préciser les avantages et les inconvénients de cette technique. Même si certains points peuvent être discutés, tels que par exemple la stabilité exigée d’un an comme critère de vrai négatif, ce travail donne des résultats précis et démontre que cette technique a une place dans l’exploration des nodules.  L’ordre des examens reste à définir. Il dépend des caractéristiques des malades et de l’expérience des équipes. Nous pensons que la ponction sous scanner doit être le premier examen envisagé parce que c’est l’examen le plus sensible, le moins couteux et parce qu’il peut être réalisé très simplement sans anesthésie générale. 

Si cet examen n’est pas possible ou dans les rares cas où il est négatif,  nous pensons que toutes les équipes  ne peuvent pas posséder ces techniques endoscopiques (ne serait-ce que du fait de leur coût et de leur apprentissage), mais elles doivent savoir définir un arbre décisionnel intégrant si nécessaire l’envoi des malades vers des équipes équipées et expérimentées. 

En tout cas, l’obtention systématique de l’histologie avant le traitement est maintenant reconnue par la plupart des équipes comme nécessaire, que le traitement envisagé soit la chirurgie ou la radiothérapie stéréotaxique, et de cela on ne peut que se féliciter.