Pseudoprogression et mésothéliome

La pseudoprogression sous inhibiteurs de checkpoints est un phénomène bien connu en dermatologie dans le traitement du mélanome. Il est plus rare mais décrit également en oncologie thoracique dans les cancers bronchiques non à petites cellules. Il s’agit d’une augmentation transitoire du volume tumoral (classiquement associée à un bénéfice clinique par ailleurs) qui évolue plus tard vers une réponse carcinologique.

L’utilisation plus récente des molécules d’immunothérapie dans le traitement des mésothéliomes amène maintenant à rapporter des cas similaires dans cette pathologie.

C’est notamment l’objet de la publication de l’équipe Australienne coordonnée par MB Barnet qui rapporte les cas d’un patient de 65 ans, et d’un second de 79 ans, tous deux atteints de mésothéliomes pleuraux de type épithelioïde et traités par pembrolizumab.

Le premier patient avait reçu une première ligne par carboplatine-pemetrexed et le pembrolizumab en deuxième ligne à 2 mg/kg. Après 5 cycles, le scanner montrait une progression et l’état général se dégradait (avec majoration des symptômes) amenant les médecins à interrompre le traitement et proposer de simples soins de soutiens. Au bilan de réévaluation effectué après 33 semaines d’arrêt du pembrolizumab, le patient présentait une réponse quasi complète et une amélioration de son état symptomatique.

Le second patient a été traité en 3eme ligne par pembrolizumab à 200 mg dose fixe, 53 mois après le début de sa maladie. Le traitement a été interrompu après 10 cycles en raison d’une progression scannographie et d’une altération de l’état général. Des soins de support sont alors proposés. Un bilan effectué 16 semaines après l’arrêt du pembrolizumab montre une très belle réponse partielle. La réponse est maintenue à la réévaluation faite 42 semaines après l’arrêt du traitement.

Ces cas sont très intéressants, non seulement par le fait qu’ils concernent des patients porteurs de mésothéliomes, mais également parce qu’ils amènent à reconsidérer le concept même de la conduite du traitement. Ils montrent tous les deux que la dégradation des symptômes et l’altération de l’état général ne signifient pas forcément un échec du traitement. Ils font également reposer la question de la nécessité réelle de poursuivre le traitement alors qu’il semble que le cycle de l’immunité puisse être ré enclenché avec les premières perfusions et s’auto entretenir sans avoir besoin de renouveler les administrations. Enfin, ils confirment si besoin en était encore besoin, que la PFS et les taux de réponses ne sont vraiment pas de bons marqueurs d’efficacité de ces traitements. Seule la survie globale doit être le paramètre à prendre en compte.