Quand la neurochirurgie et la radiothérapie stéréotaxique ne sont pas possibles, faut-il pratiquer une radiothérapie panencéphalique ?

Quand la neurochirurgie et la radiothérapie stéréotaxique ne sont pas possibles, faut-il ajouter à un traitement de confort une irradiation de tout l’encéphale ? C’est la question que pose cette étude académique de phase III randomisée  prospective qui a été menée de 2007 à 2014 dans 69 centres anglais et 3 centres australiens.

Méthodes

Les patients étaient randomisés entre un traitement de confort, reposant  essentiellement sur des corticoïdes associés à une radiothérapie encéphalique de 20 GY et 5 fractions en 5 à 8 jours et un traitement de confort uniquement. Ces doses de radiothérapie sont fréquemment utilisées en Angleterre sur la base d’une étude rétrospective effectuée il y  a une dizaine d’années (cliquer ici). Cet essai était conçu comme un essai de non infériorité.  L’objectif principal étant la QALY (durée de vie pondérée par la qualité de vie). Le traitement comportant la radiothérapie serait considéré comme équivalent si la différence de QALY n’excédait pas 7 jours.

Les critères d’inclusion étaient très larges : il n’y avait pas de critère restrictif sur l’indice d’activité. Ils pouvaient avoir été antérieurement traités par chimiothérapie ou thérapeutique ciblée.

La qualité de vie était mesurée de façon hebdomadaire par le questionnaire EQ-5D.

Résultats

Au total, 538 patients ont été randomisés (269 dans chaque bras). Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient réparties de façon identique : il y avait une majorité d’hommes, l’âge médian était de 66 et 67 ans et 38% des patients avaient un indice de Karnoksky <70 c’est à dire ≥2 dans l’échelle de l’OMS. Plus de la moitié des patients avec des métastases extra-cérébrales. Les symptômes et la qualité de vie lors de l’inclusion étaient comparables dans les deux groupes.

La QALY moyenne du groupe qui comportait une radiothérapie cérébrale était de 46,4 jours et de 41,7 jours pour celui qui n’en comportait pas. Le traitement de confort était donc « non inférieur » à ce même traitement associé à la radiothérapie.  

De même la survie globale des deux groupes était très proche avec une médiane de survie à 9,2  semaines pour les patients qui ont reçu une radiothérapie et 8,5 semaines pour ceux qui n'en ont pas reçu.

Il ressort des analyses de sous-groupes qui ont été effectuées que les patients de moins de 60 ans qui ont reçu une radiothérapie ont une meilleure survie. Il existe aussi un effet positif de la radiothérapie chez les patients qui ont un Karnofsky a au moins 70 et chez ceux dont le cancer est contrôlé par ailleurs, mais cette différence n’atteint pas la significativité.

Cette étude apporte des résultats intéressants mais ceux-ci sont-ils susceptibles d’influencer notre pratique quotidienne ? 

Pour répondre à cette question,  il faut se souvenir que cette étude a été conduite en partie chez des malades qui présentaient des cancers atteints de métastases cérébrales avec  des critères de mauvais pronostic : il n’y avait pas de limite supérieure d’âge, plus du tiers des malades avaient un Karnoksky à 60 ou moins, plus de la moitié avaient des métastases extra-cérébrales  et les 2/3 un cancer primitif non contrôlé. Enfin la radiothérapie n’est pas celle qui est actuellement préconisée en France. C’est sans doute pour ces raisons que les chiffres de survie sont extrêmement mauvais et bien inférieurs à ceux observées dans la littérature (cliquer ici) : même avec une radiothérapie  cérébrale exclusive les survies des autres études dont on dispose se situent entre 5 et 7 mois . Donc chez les malades non accessibles à la neurochirurgie ou à la radiothérapie stéréotaxique  le traitement de référence reste l’association d’un traitement systémique (traitement ciblé si anomalie génétique, chimiothérapie voire immunothéraoie) et radiothérapie pan encéphalique chaque fois que l'état général le permet. 

En revanche, on peut probablement  considérer, à la suite de cette étude, que chez  les patients âgés,  à mauvais état général, dont la maladie n’est pas contrôlée par ailleurs et qui ont un PS d’au moins 2, la radiothérapie n'a pas de place et un traitement symptomatique essentiellement basé sur une corticothérapie représente le traitement de référence.