Alectinib et radiothérapie cérébrale : attention à la radionécrose

Il y a quelques mois nous commentions un article particulièrement enthousiasmant qui faisait état de très longues survies chez les patients qui ont un réarrangement ALK et qui ont reçu un anti-ALK et une radiothérapie. L’addition, à des moments différents de la maladie, d’un anti-ALK et d’une radiothérapie stéréotaxique était probablement en partie responsable de ces résultats (cliquer ici) .

Les auteurs américains qui rapportent cette observation avaient déjà rapporté 2 cas de radionécrose cérébrale chez des patients présentant un réarrangement ALK dans les 6 mois qui suivaient leur radiothérapie stéréotaxique et alors qu’ils débutaient l’alectinib. Il était pour ces deux observations impossible d’affirmer avec certitude la responsabilité de l’alectinib dans cette radionécrose.

La troisième observation qui est décrite ici fait voir les choses de façon différente.

Il s’agit d’un homme de 49 ans, d’origine caucasienne et non-fumeur chez lequel est diagnostiqué un adénocarcinome de stade IIIB en 2006. Il reçoit alors une chimioradiothérapie néoadjuvante suivie par une pneumonectomie en 2007.  À la fin de l’année 2007 sont découvertes de multiples métastases cérébrales et il est traité par une radiothérapie sur l'ensemble de l’encéphale (30 Gy en 15 fractions). Huit mois plus tard il reçoit aussi une radiothérapie stéréotaxique cérébrale de 17 Gy sur une lésion frontale qui progresse.  Il présente alors une radio nécrose dans le territoire de cette lésion qui va être traitée de façon efficace par une corticothérapie prolongée. Il va recevoir ensuite du Tivantinib, un anti MET,  qui stabilisera ses lésions un an, puis du pemetrexed du fait de progressions thoracique et osseuse.

Testé pour ALK en Fish, il est positif et reçoit du crizotinib dans le cadre de l’essai PROFILE 1001 et va répondre à ce traitement de façon complète de 2010 à 2014, date à laquelle il présente une nouvelle progression cérébrale.

Il entre alors dans un essai de phase II avec de l’alectinib auquel il a une excellente réponse cérébrale. Après un an de ce traitement, il développe des signes neurologiques et un scanner montre un œdème frontal important, résistant aux corticoïdes. Il est alors opéré et l’examen anatomopathologique montre du tissu nécrotique sans aucune lésion maligne, l’ensemble étant évocateur de radionécrose. Il reste en réponse partielle et reprend l’alectinib jusqu’à la soumission de ce cas.

Cette observation plaide effectivement pour un rôle de l’alectinib dans la survenue de cette radionécrose. Une vigilance particulière s’impose donc chez les malades qui reçoivent de l’alectinib après radiothérapie cérébrale.