Quelle séquence de traitement pour les patients mutés EGFR qui présentent des métastases cérébrales ?

Si les données de plusieurs études de phase II, évoluant l’activité des inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR chez les patients dont la tumeur présente une mutation activatrice de l’EGFR, sont disponibles, on ne dispose pas d’études randomisées évaluant un traitement séquentiel par inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR  puis radiochirurgie ou inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR puis radiothérapie panencéphalique ou bien l’inverse (radiochirurgie ou radiothérapie panencéphalique puis inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR).  De ce fait, cette étude multicentrique institutionnelle américaine a été conduite chez 351 patients provenant de six établissements qui ont développé des métastases cérébrales et qui n’avaient pas reçu de traitement par inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR. Parmi ceux-ci :

• 131 (37%) ont reçu un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR suivi par radiochirurgie ou radiothérapie panencéphalique,
• 120 (34%) ont reçu une radiothérapie panencéphalique suivie par un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR,
• et 100 (29%)  ont reçu une radiochirurgie suivie d’un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR.

Les caractéristiques des patients des trois groupes différaient sur plusieurs points : 

• les patients du premier groupe avaient significativement moins de métastases symptomatiques, et significativement plus de métastases de taille <1cm.
• Les patients du deuxième groupe avait un pronostic moins favorable est un nombre de métastases plus fréquemment supérieur à 10.

Il n’y avait pas de différence significative entre les trois groupes concernant l’âge, le sexe, le PS, le tabagisme, le statut mutationnel, et la présence de métastases extra-cérébrales.

La survie de l’ensemble de la cohorte était de 30 mois.

Les chiffres de survie et de progression cérébrale des 3 groupes de patients sont indiqués ci dessous :

Dans une analyse multivariée incluant  l’âge, le PS, le nombre de métastases cérébrales, le type de mutations de l’EGFR, et la présence ou non de métastases extra-cérébrales, les patients traités par radiochirurgie initiale avaient une survie significativement améliorée (0,39; 95% CI, 0,26-0,58; p= 0,001). Il en était de même, mais de façon moins importante, pour les patients qui recevaient en premier une radiothérapie panencéphalique (0,70; 95% CI 50%-98%; p= 0,039).

Cette étude rétrospective multicentrique apporte des arguments en faveur de la séquence radiothérapie suivie par un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR plutôt que l’inverse surtout lorsqu’une radiochirurgie est possible.  Parce qu’elle est rétrospective et parce qu’elle ne représente que les résultats de 6 centres académiques, cette étude n’est pas suffisante pour faire changer les pratiques au moins tant qu’une étude prospective randomisée ne montrera pas la même chose. De plus, parce que l’accès à la radiothérapie stéréotaxique n’est pas extrêmement rapide, ce débat paraît un peu théorique car il ne viendrait à l’esprit de personne d’attendre que soit réalisée la radiothérapie stéréotaxique sans proposer un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR.