Quelle est l’efficacité de la chimiothérapie par Platine et Pemetrexed chez le patients ALK progressifs après anti-ALK de deuxième génération ?

On dispose maintenant de données concernant l’action du lorlatinib en troisième ligne chez les patients qui ont une translocation ALK-EML4 (cliquer ici) et ce traitement commence à s’imposer chez les patients qui progressent après leur traitement par alectinib ou ceritinib. Mais quelle doit être la place de la chimiothérapie à base de pemetrexed dont l’activité chez ces malades n’est pas contestée mais qui est mal évaluée après les inhibiteurs de la tyrosine kinase de deuxième génération ? 

Cet article apporte les résultats d’une analyse rétrospective multicentrique réalisée dans 4 grands centres américains. Pour être éligibles à cette étude, les patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules avec réarrangement ALK, être progressifs après avoir reçu au moins un inhibiteur de ALK de deuxième génération et avoir été traités pour cette progression par une chimiothérapie associant un sel de platine et du pemetrexed. 

Ainsi, 58 patients ont été identifiés, leur âge médian était de 50 ans, les 3/4 étaient non-fumeur et tous avaient un adénocarcinome. Dans la majorité des cas (55%), ils ont reçu platine et pemetrexed seuls, mais ils pouvaient aussi avoir reçu, en même temps, du bevacizumab (12%),  un anti-PD-1 (7%), un anti-ALK (14%),  du bevacizumab et un anti-ALK (10%)  ou un anti-ALK (8%), un anti-PD-1 et un anti-ALK (2%). Plus de la moitié des patients avaient à ce stade des métastases cérébrales et 9% des métastases méningées. 

Avec un suivi médian de 11 mois, 40 patients étaient évaluables pour la réponse et parmi ceux-ci 37 avaient des lésions mesurables initialement. Des réponses partielles confirmées ont été observées chez 11 patients (29,7 %). Treize patients avaient une stabilité comme meilleure réponse dont 2 avaient une réponse partielle non confirmée. Les 13 patients restant avaient une progression. Chez les 19 patients qui avaient des métastases cérébrales évaluables,  le taux de réponse cérébrale était de 15,8 %. 

La durée médiane de réponse des 11 patients qui avait une réponse partielle confirmée était de 6,4 mois.

La durée médiane de survie sans progression de l'ensemble de la cohorte était de 4,3 mois. Elle était légèrement augmentée quand du bevacizumab était associé à cette chimiothérapie, mais cette différence n’était pas significative (4,6 vs 3,2 mois).    Elle était significativement plus longue chez les patients qui ont reçu la chimiothérapie en association avec un anti ALK que que chez ceux qui n’ont reçu  que la chimiothérapie seule (7,7 mois versus 3,6 mois, p=0,002).

On constate que le bénéfice de la chimiothérapie dans ce contexte est modeste mais qu’il est supérieur quand un anti-ALK est associé à la chimiothérapie. Il n’est pas méthodologiquement correct de comparer les résultats d’une étude de phase II à ceux d’une étude rétrospective. Néanmoins, si on s’autorise à le faire, on ne peut que constater qu’après avoir reçu un anti-ALK de première puis de deuxième génération, le lorlatinib entraine des taux de réponse, y compris cérébrale, et une durée de réponse qui paraissent bien supérieurs à ceux de la chimiothérapie.