Une évolution sous immunothérapie bien inhabituelle

Le cas clinique rapporté ici est celui d’un homme de 73 ans chez lequel est découvert une tumeur de l’apex envahissant une vertèbre cervicale avec extension médullaire responsable d’une paralysie des membres inférieurs. Son PS est à 4. La biopsie sous scanner montre qu’il s’agissait d’un adénocarcinome sans mutation EGFR ou ALK.

Il reçoit alors une radiothérapie palliative de 65 Gy et son état clinique s’améliore ce qui lui permet ensuite de recevoir du pemetrexed.

Après 12 cycles de pemetrexed apparaissent plusieurs métastases hépatiques et ganglionnaires. Il reçoit alors une injection de nivolumab à la suite de laquelle il refuse tout autre traitement.

Un an plus tard, alors qu’il n’a reçu aucun autre traitement,  ses douleurs et même ses troubles neurologiques régressent et l’ensemble des lésions tumorales pulmonaires, ganglionnaires et hépatiques régressent et la TEP-FDG n’objective plus aucune fixation.

Une immunohistochimie rétrospective des biopsies pour PD-L1 est alors effectuée : elle est négative.

Cette observation est très inhabituelle sur plusieurs points :

1. l’obtention d’une réponse après une seule injection de nivolumab est un événement qui semble avoir été observé  de façon non exceptionnelle chez des malades dont l’immunothérapie a été interrompue pour toxicité. 
2. L’obtention tardive d’une réponse est un fait très inhabituel. Le délai médian est en général de 2 mois. Néanmoins ce délai peut être beaucoup plus long : par exemple dans l’étude CheckMate O17, la limite supérieure d’obtention de réponse était de 11,8 mois. Donc ce fait est rare mais son existence est incontestable.
3. L’obtention d’une réponse complète chez un patient dont l’immunohistochimie PD-L1 est négative est le point essentiel qu’ont commenté les auteurs. Ils s’appuient pour dire que ce n’est pas rare sur un abstract de l’AACR rapportant des survies supérieures à 5 ans chez des malades traités par immunothérapie dont l’immunohistochimie est négative (cliquer ici). Remarquons tout de même qu’il ne s’agit que de trois  patients dont l’immunohistochimie PD-L1 est inférieure à 1. Il est possible que ces « négatifs » soient négatifs pour des raisons techniques, il est d’ailleurs possible que ce soit le cas du patient décrit dans cet article.

Il n’en reste pas moins que ces données inhabituelles, même si elles ne doivent pas changer nos pratiques, doivent nous rester en mémoire.