Alliance A082002 : Associer l’immunothérapie à la radiothérapie stéréotaxique ?

Le traitement du cancer bronchique non à petites cellules de stade avancé a connu une évolution thérapeutique majeure avec l’arrivée des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires. Néanmoins le bénéfice est largement drivé par les patients exprimant PDL1 à la surface des cellules tumorales, même si des survies prolongées peuvent être obtenues en l’absence d’expression de ce biomarqueur. La synergie entre radiothérapie et immunothérapie a de longue date été supposée (notamment via les résultats de l’essai PACIFIC pour les CBNPC localement avancés). La radiothérapie stéréotaxique est quant à elle volontiers proposée à certains patients ayant des formes oligométastatiques ou de faibles volumes tumoraux.  L’essai Alliance dont le principe est rapporté ici est un essai de phase II/III qui vise à évaluer si 3 doses de radiothérapie stéréotaxique de 8 Gy sur une seule lésion peuvent « rebooster » le système immunitaire et améliorer le devenir des patients ayant un CBNPC métastatique PDL1 négatif. 

Les patients devront être naïfs de tout traitement, EGFR ALK et ROS négatifs, pour être randomisés pour recevoir un traitement systémique adapté à leur histologie (soit une double immunothérapie par Nivolumab/ipilimumab, soit une association IO+CT) seul ou associé à la radiothérapie stéréotaxique. L’objectif principal de la partie « phase II » de l’essai est la PFS sur les 100 premiers patients randomisés. L’objectif de la phase III est la survie globale et nécessite l’inclusion supplémentaire de 284 patients. Le traitement par immunothérapie est prévu pour deux ans. La radiothérapie stéréotaxique sera délivrée sur une lésion facile à traiter et présentant peu de risque de complication.

Les critères d’évaluation secondaires vont inclure la qualité de vie, les taux de réponse et les toxicités. Une analyse de biomarqueurs est également planifiée.

En conclusion, l’essai Alliance s’il est positif, permettra de valider la radiothérapie stéréotaxique comme « immunomodulateur » en association avec une immunothérapie systémique. Le relargage de néoantigènes, l’induction de l’expression de PDL1, l’induction d’un état inflammatoire dans l’environnement péritumoral…sont autant de pistes qui ont été évoquées pour justifier l’intérêt théorique d’associer ces deux modalités thérapeutiques, mais à ce jour le bénéfice en clinique peine à être démontré.