Antécédents de maladie auto-immune et immunothérapie : une étude rétrospective de 56 patients.

Les patients qui présentent des antécédents de maladie auto-immunes sont exclus des essais cliniques comportant une immunothérapie parce qu’on considère qu’ils ont un risque élevé de développer une complication. Or cette situation est probablement fréquente puisque les auteurs de cet article estiment que 14 à 25%  des malades atteints de cancer broncho-pulmonaire auraient des antécédents de maladies auto-immunes.

Les auteurs de ce travail rétrospectif mené dans 5 grands centres américains ont collecté les données de 56 patients qui dans leurs centres, sur une période de 2 ans 1/2 ont reçu au moins une dose d’anti PD-1 ou PD-L1  alors qu’ils avaient des antécédents de maladies auto-immunes. 

La durée médiane de l’immunothérapie était de 3,1 mois et la durée médiane de suivi après le début de l’administration de l’anti PD-1 ou PD-L1  était de 17,5 mois.

Les maladies auto-immunes présentes dans les antécédents de ces patients étaient variées : rhumatologiques (45%), dermatologiques (29%), endocriniennes (16%), intestinales (11%),  neurologiques (5%)  etc. Sept patients avaient plus d’une maladie auto-immune. Dix patients (18%) avaient des symptômes au moment du début de l’immunothérapie (tous de grade 1 ou 2). Onze patients (20%) recevaient un traitement immunosuppresseur au moment du début de l’immunothérapie  et 8 ont continué ce traitement tout en recevant l’immunothérapie.

Poussées de maladies auto-immunes 

Les trois quarts des patients n’ont pas développé d’exacerbation de leur maladie auto-immune et lorsqu’ils présentaient une exacerbation, celle-ci était le plus souvent modérée (grade 1 ou 2). Seuls deux patients ont eu une toxicité de grade 3. Aucun n’a eu de toxicité de grade 4 ou 5.

Seulement quatre patients ou du recevoir une corticothérapie et l’immunothérapie n’a du être interrompue chez aucun patient du fait d’une exacerbation de la maladie. 

Evénements secondaires immunologiques rapportés au traitement 

Dans l’ensemble de la cohorte 21 patients (38 %) ont développé 23 effets adverses immunologiques. 

Six de ces patients ont développé des événements de ce type de grade 3 (2 élévations des transaminases, une pneumopathie, un diabète insipide et une colite) ou 4 (leucopénie chez un patient traité pour une rectocolite hémorragique) 

ce qui représente 11 % de la cohorte. Quatre d’entre eux ont dû être traité par une corticothérapie. Aucune toxicité de grade 5 n’est survenue. 

Parmi ces 56 patients,  23 (47 %) ont progressé, 15 (31 %) ont eu une stabilité et 11 (22 %) ont eu une réponse sans qu’il y ait une corrélation nette entre l’existence d’une corticothérapie au début du traitement et la réponse à l’immunothérapie. 

Ces résultats sont proches de ceux qui ont été décrits dans le mélanome  et cette étude apporte donc des arguments pour penser qu’une immunothérapie chez un patient qui a des antécédents de maladie auto-immune n’entraine pas fréquemment d’aggravations importantes de ces maladies  (grades ≥3) ni d’excès important d’événements secondaires immunologiques rapportés au traitement. 

Doit-on pour autant considérer qu’il est maintenant possible en routine de ne pas respecter ces contre-indication ? Certainement pas,  et ce pour deux raisons :

•  il s’agit d’une série rétrospective qui ne comporte que 56 patients. Ces résultats demandent à être confirmés avec plus de malades dans des études prospectives.
• Et surtout, il y a dans cette série des maladies auto-immunes qui n’ont pas toutes la même  gravité : peu d'entre elles sont potentiellement graves (un seul lupus par exemple) alors que pour beaucoup de maladies de cette série, l’aggravation ne pose  que rarement des problèmes vitaux (11 polyarthrites rhumatoïdes et 14 psoriasis par exemple).

En attendant d’autres études il nous semble que ces données peuvent servir à des discussions bénéfices-risques collégiales de certains cas particuliers, prenant en compte la gravité de la maladie auto-immune et la gravité du cancer ainsi que les alternatives thérapeutiques.