Anticonvulsivants et corticoïdes chez les malades atteints de métastases cérébrales : des recommandations de l’ASCO

Récemment, en janvier 2019 des experts de la Society for Neuro-Oncologyont rédigé des recommandations pour le traitement des métastases cérébrales de tous les cancers de l’adulte. Vous pouvez consulter celles-ci qui sont  en accès libre  (cliquer ici).

Ce texte couvre tous les aspects du traitement des métastases cérébrales de l’adulte. L’ASCO a été sollicité pour un processus d’approbation de ces recommandations. De ce fait un panel d’experts issus de plusieurs disciplines a été réuni, conformément aux règles de l’ASCO.  Ces experts ont choisi de limiter les  recommandations validées par l’ASCO  à deux questions :

1. Doit-on prescrire chez les patients adultes atteints de métastases cérébrales des anticonvulsivants à titre prophylactique ? 
2. Quel est le rôle de la corticothérapie chez ces patients ? 

Les réponses à ces questions sont très simples :

1. En ce qui concerne les anticonvulsivants, leur prescription n’est pas recommandée en routine chez les patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie  et qui n’ont pas eu de crises d’épilepsie. De même, chez les patients qui ont été opérés, l’usage en routine des anti-épileptiques après l’intervention n’est pas recommandée. Ces recommandations sont de niveau 3[1]
2. En ce qui concerne l’usage des corticoïdes, ce sont aussi des recommandations de niveau 3 qui sont proposées :

• Pour les malades atteints de métastases cérébrales asymptomatiques et sans effet de masse les auteurs considèrent que les données disponibles sont insuffisantes pour répondre à la question posée.
• Pour les malades atteints de métastases cérébrales symptomatiques qui présentent des symptômes modérés en relation avec un effet de masse, les corticoïdes sont recommandés et doivent être débutés à une dose de 4 à 8 mg/j de déxaméthasone. Ces doses peuvent être augmentées jusqu’à 16 mg/j en cas de symptômes importants. La  déxaméthasone représente pour ces experts le meilleurs choix. 
• Si les stéroïdes sont administrés, les doses doivent être réduites le plus rapidement possible. 

Ces recommandations n’apportent guère de données nouvelles. Elles différent sur quelques points des pratiques françaises : en France un traitement anti comitial  est souvent proposé même aux patients qui n’ont pas eu de crises. De même la déxaméthasone n’est en général pas le traitement choisi. Parce que ces recommandations sont basées sur des études de faibles niveaux de preuve, il nous semble que celles-ci ne doivent pas nous faire changer nos pratiques sur ces deux points. 

Un point important est que pour les patients atteints de métastases cérébrales asymptomatiques sans effet de masse, il n’y a aucune donnée justifiant la corticothérapie.  Ceci est à retenir,  et doit nous inciter à réduire les precriptions non justifiées de corticoïdes, notamment depuis que nous savons que  l’efficacité de  l’immunothérapie est  diminuée par une corticothérapie préalable  (cliquer ici). Limitons donc nos prescriptions de corticoïdes aux malades symptomatiques ou dont les métastases s’accompagnent d’un effet de masse