Métastases cérébrales : anti-ALK et radiothérapie entraînent de longues survies chez les patients qui ont un réarrangement ALK.

Cette étude rétrospective et multicentrique porte sur une importante cohorte de patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules présentant un réarrangement ALK avec comme objectif de connaître les modalités évolutives ce ces malades qui pour être inclus devaient avoir une ou plusieurs métastases cérébrales, présenter un réarrangement ALK et être évalués pour une radiothérapie cérébrale.  

Les 90 patients de cette cohorte étaient jeunes : 80% avaient moins de 60 ans et l’âge médian était de 52 ans. Près des 2/3 étaient non-fumeurs. Chez les 2/3 des patients les métastases cérébrales sont apparues après le diagnostic, après un délai médian de 27 mois, et chez le dernier tiers elles étaient présentes au moment du diagnostic. Dans 2/3 des cas, des métastases extra-cérébrales étaient également présentes. La plupart avaient un excellent PS.

A la première imagerie, 23 (26%) patients avaient une seule métastase, 15 en avaient 2, 10 en avaient 3 et 42 (47%) en avaient 4 ou plus.

Traitements reçus

• 84/90 patients ont reçu une radiothérapie cérébrale le plus souvent par radiothérapie stéréotaxique,
• 88 patients ont reçu du crizotinib et 41 un anti-ALK de deuxième génération.  Parmi ceux qui ont reçu un inhibiteur de la tyrosine kinase 6 n’ont pas reçu de radiothérapie,  
• 17 patients ont été opérés dont 8 avant la radiothérapie. Quinze résections ont pu avoir lieu. 

Survie

A partir du diagnostic de métastase(s) cérébrale(s), la médiane de survie était de 49,5 mois et les taux de survie à 1 et 2 ans étaient respectivement de 72 et 66%. Elle était significativement plus longue chez les patients qui n’avaient que des métastases cérébrales.

Chez la moitié des patients, un inhibiteur de la tyrosine kinase était débuté avant l’apparition de métastases cérébrales. La survie était alors significativement inférieure comparée aux patients chez lesquels le traitement était débuté après la métastase cérébrale. En revanche la survie sans progression,  à près de12 mois, ne différait pas.

En analyse multivariée, l’absence de traitement par anti-ALK avant l’apparition des métastases, l’absence de métastases extra-cérébrales et un Karnofsky ≥ 90 étaient des facteurs pronostiques indépendants favorables. A l’inverse, ni l’âge, ni le tabagisme, ni le nombre de métastases cérébrales ni même le type de radiothérapie (stéréotaxique ou non) n’influençaient le pronostic.

Cet article apporte des informations originales à propos des métastases cérébrales chez les patients qui ont un réarrangement ALK. Ils ont de longues survies et tirent très probablement bénéfice tant de la radiothérapie que des inhibiteurs de la tyrosine kinase anti-ALK.  Ils doivent donc être systématiquement repérés par la recherche d’un réarrangement ALK et ils doivent donc bénéficier d’un traitement maximum. 

Un éditorial accompagne cet article (cliquer ici). Il souligne que les chiffres de survie sont d’autant pus impressionnants que les 3/4 des patients présentent de multiples métastases. Il attribue à ces résultats l’impact de la radiothérapie stéréotaxique, même lorsque les métastases sont multiples, et aux anti-ALK de nouvelle génération, le Ceritinib et l’Alectinib qui ont une bien meilleure pénétration cérébrale que le Crizotinib.