Après chimiothérapie d’induction peut-on faire une intervention mois importante que prévu ?

Cet article est une étude rétrospective, non protocolisée, regroupant l’expérience de trois équipes de Rome, connues pour leurs compétences chirurgicales. Il s’agit d’un sujet passionnant car il pose potentiellement la question du choix de l’étendue de l’exérèse chirurgicale d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC), proximal, lorsqu’une pneumonectomie semble nécessaire et de l’éventuelle possibilité de diminuer l’étendue de l’exérèse si une chimiothéapie (CT) préopératoire est instaurée. Les auteurs vont comparer les résultats obtenus, dans les trois équipes, soit par une lobectomie avec résection anastomose, soit purement bronchique, soit incluant aussi une anastomose vasculaire (sleeve lobectomy (SL)), soit par la pneumonectomie (PN).

L’étude porte sur un collectif de 82 patients opérés entre 1988 et 2011, ce qui représente une trop longue période pour espérer une homogénéité relative entre les techniques opératoires et les chirurgiens ayant effectué les actes.

Malheureusement, il s’agit d’une étude non randomisée et non prospective où tous les critères d’inclusion vont changer avec le temps, en particulier le mode opératoire choisi (prédominance des PN dans la première période puis augmentation du pourcentage des SL dans la deuxième), le TNM retenu (plus de stade III initialement et plus de stades II plus tard), les préférences des différentes équipes chirurgicales et enfin l’histologie (58,9 % d’adénocarcinomes dans les SL et 28,2 % dans les PN, avec un rapport inverse dans les épidermoÏdes).

Du fait du caractère rétrospectif, la réponse attendue n’est pas fournie (peut-on réduire l’importance de la résection grâce à une CT initiale?) Il faudra se contenter de réponses secondaires mais néanmoins intéressantes même si, sur ces résultats, pèse toujours l’absence de randomisation.

La question de savoir si la CT préopératoire permet de diminuer le taux de PN inévitables en ayant recours, en fonction de la régression tumorale à une chirurgie moins invasive, lobectomie ou lobectomie avec résection anastomose, est importante. En effet, la PN est assortie de deux éléments péjoratifs, un taux plus élevé de mortalité postopératoire et une insuffisance respiratoire à terme importante qui contre-indique dans beaucoup de cas les métiers de force.

Cette question n’a pas fait l’objet d’études publiées, à ma connaissance, dans la littérature. Elle a fait l’objet de nombreuses discussions entre spécialistes comme en témoigne la mise au point d’Eric Vallières, chirurgien à Seattle, dans Oncology¹.

Le fait que tous les patients choisis pour avoir une sleeve lobectomy ont eu une résection complète histologique témoigne bien de la sélection initiale des patients.

La question de la fréquence des complications post-opératoires est intéressante. Cette étude objective bien, toujours sur une population triée, que la CT préopératoire est faisable avant une SL, avec un taux de complications acceptable (28,2 % dans les SL et 30,8 % dans les PN), ainsi que de mortalité (0 % dans les SL et 2,8 % après PN). Mais, si les complications post-opératoires sont proches dans les 2 groupes, il serait hasardeux de les comparer compte tenu des critères de sélection.

On retrouve l’intérêt pronostique du downstaging, souvent déja décrit. Il est vraisemblable que que la différence observée entre la SL et la PN n’ait pas de signification statistique compte tenu de la nature de l’étude.

Il est dommage que le VEMS introduit dans l’analyse multivariée soit celui mesuré en préopératoire et non un VEMS à distance de l’intervention. En effet un des points majeurs du choix entre PN et SL est l’insuffisance respiratoire postopératoire à distance.

L’essentiel de cette étude est la faisabilité de la lobectomie avec résection anastomose après une chimiothérapie préopératoire, entre les mains d’équipes entraînées à cette chirurgie.

Enfin, il est regrettable que des équipes européennes ne citent que les essais randomisés américains de chimiothérapie préopératoires et ne citent pas l’essai espagnol, français et même italien.

 1 More questions about neoadjuvant chemotherapy in lung cancer. Vallières E. Oncology 2009; 23:892-96